Dùng Thuốc Cho Bệnh Nhân Mắc Bệnh Suy Thận Mạn - Một Số Điều Cần Chú Ý

Trong khi điều trị ngoại trú kê đơn thuốc cho bệnh nhân hoặc điều trị bệnh nhân nằm viện điều trị, một vấn đề đặt ra là thuốc sử dụng nên như thế nào ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn (CKD) thậm chí cả bệnh nhân có chức năng thận bình thường.

Nhiều khi các bác sĩ trẻ đôi khi dè dặt quá dẫn đến hạn chế sửu dụng những thuốc có lợi cho bệnh nhân, ngược lại là những trường hợp bệnh nhân cần bảo vệ thận thì lại cho những thuốc cần phải tránh.

Dùng thuốc cho bệnh nhân mắc bệnh suy thận mạn cần chú ý điều gì?

Chủ đề này quá rộng, tuy nhiên hôm nay edallyhanquoc.vn xin đúc kết thành 10 câu hỏi thường gặp trên lâm sàng để các bạn có thể tham khảo.

1. Người bệnh suy thận mạn có cần điều chỉnh liều thuốc không?

Cau trả lời đương nhiên là có. Khi chức năng thận giảm, thuốc sẽ bị đào thải chậm hơn. Nếu dùng liều như người bình thường, thuốc có thể tích tụ gây độc. Đa số thuốc bài tiết qua thận (qua lọc cầu thận, bài tiết ống thận) cần hiệu chỉnh liều theo eGFR hoặc CrCl. Dược động học thay đổi làm tăng AUC, nhất là với aminoglycoside, digoxin, lithium, metformin. Có các công cụ như UpToDate, Lexicomp, GFR-adjusted nomograms hỗ trợ hiệu chỉnh liều.

2. Những kháng sinh nào cần giảm liều ở bệnh nhân suy thận mạn?

Nhiều loại kháng sinh cần giam liều, đặc biệt là nhóm penicillin, cephalosporin, aminoglycoside, vancomycin. Các kháng sinh cần hiệu chỉnh liều theo eGFR bao gồm:

• Aminoglycoside (nephrotoxic + điều chỉnh liều sâu, theo C_peak/C_trough).

• Vancomycin: cần theo dõi noong độ huyết tương, điều chỉnh khoảng cách liều.

• Beta-lactam (Cephalosporin, Penicillin): hầu het cần chỉnh liều khi eGFR <50 mL/phút.

• Quinolone (trừ moxifloxacin).

• TMP-SMX, acyclovir, amphotericin B: gây độc ống thận, cần giám sát kỹ.

3. Thuốc nào gây độc cho ống thân và cần tránh khi bệnh nhân bị suy thận mạn?

Một số thuốc có thể làm tổn thương tế bào thận nếu dùng sai, như thuốc chống viêm, kháng sinh mạnh, thuốc cản quang.

Các thuốc gây tổn thương ống thận khi bệnh nhân bị suy thận mạn:

• Aminoglycoside: độc tính ống lượn gần.

• Amphotericin B: gây tôrn thương ống và giảm máu đến thận.

• Cisplatin: độc ống thận liều cao.

• Thuốc cản quang iod: hoại tử ống cấp.

• Tenofovir (TDF): gây bệnh ống thận mô kẽ vay cần tránh hoặc theo dõi kỹ chức năng thận, bù dịch đủ.

4. Những thuốc nào có thể làm giảm mức lọc cầu thận cấp tính mà không gây tổn thương thực thể cho bệnh nhân bị suy thận mạn?

Một số thuốc như thuốc huyết áp nhóm ức chế men (ACEI), thuốc giảm đau NSAID có thể làm thận hoạt động chậm hơn trong một thời gian.

Các thuốc ảnh hưởng huyết động tại cầu thận khi bệnh nhân bị suy thận mạn:

• ACEI/ARB: giãn tiểu động mạch đi làm giảm áp suất lọc dẫn đên giảm GFR.

• NSAIDs: co tiểu động mạch đến (ức chế prostaglandin) làm giảm GFR. Do vậy ccân nhắc khi hạ thể tích (suy tim, mất nước), tránh phối hợp "triple whammy - tất cả dều gây hại thận" (ACEI/ARB + NSAID + lợi tiểu) cái này hay gặp trên lâm sàng.

5. Làm sao để biết bệnh nhân bị suy thận mạn có bị tổn thương thận do thuốc không?

Khi bệnh nhân dùng thuốc, nếu thay mệt, ít tiểu, phù, hoặc xét nghiệm máu xấu đi thì cần báo ngay bác sĩ.

Chẩn đoán bệnh nhân bị suy thận mạn có bị tổn thương thận do thuốc dựa vào:

• Creatinine tăng mới, giảm GFR ≥ 25%.

• Tiểu đạm mới, đặc biệt là tiểu albumin.

• Xét nghiệm nước tiểu: có trụ, hồng cầu, bạch cầu.

• Xét nghiệm chuyên biệt: test tổn thương ống thận: NAG, KIM-1, NGAL.

• Sinh thiết thận khi nghi bệnh lý cầu thận do thuốc (penicillin, interferon, allopurinol...).

6. Sử dụng metformin ở bệnh nhân suy thận mạn có nguy hiểm không và những thuốc nào gây tăng kali máu?

Có thể, nếu thận suy nhiều, thuốc metformin có thể tích tụ gây nhiễm acid lactic, rất nguy hiểm.

Trước đây chống chỉ định metformin nếu eGFR <60 mL/phút. Nay theo KDIGO 2022, metformin dùng an toàn nếu eGFR ≥ 30 mL/phút, nhưng cần giảm liều khi eGFR 30-44 (tối đa 500-1000 mg/ngày), ngừng khi eGFR <30 hoặc khi có yếu tố nguy cơ nhiễm toan.

Ngừng tạm thời khi dùng thuooc cản quang hoặc có nhiễm trùng nặng.

7. Thuốc nào có thể gây bệnh cầu thận thứ phát cho bệnh nhân bị suy thận mạn?

Một số thuốc hiếm khi gây viêm thận – viêm cầu thận, có thể gây tiểu máu, tiểu đạm, thậm chí suy thận.

Thuốc gây bệnh cầu thận thứ phát (thường qua cơ chế miễn dịch):

• Penicillin, cephalosporin: viêm cầu thận màng tăng sinh.

• Anti-TNF, interferon, hydralazine: lupus-like nephritis.

• Gold, NSAIDs: MCD hoặc viêm mô kẽ.

• Bisphosphonate: FSGS đo đó ccần theo dõi protein niệu, tiểu máu vi thể, creatinine định kỳ.

8. Sử dụng lợi tiểu như thế nào ở bệnh nhân có suy thận mạn và thuốc loại nào gây tăng kali máu?

Lợi tiểu giúp giảm phù, huyết áp. Nhưng nếu dùng sai, có thể làm thận suy thêm, gây mất nước, tụt huyết áp.

Ở bệnh nhân suy thận mạn (CKD) G3b-G5, chỉ loop diuretic (furosemide, torasemide) còn hiệu quả.

Thiazide mất hiệu lực khi eGFR <30 mL/phút (trừ metolazone vẫn dùng được). Phối hợp loop + metolazone có thể gây mất nước nghiêm trọng do đó cần giaam sát sát. Theo dõi Na+, K+, uric acid, hạ K+ có thể gây loạn nhịp

Thuốc gây tăng kali máu ở bệnh nhân có suy thận mạn:

• Thuốc ức chế hệ Renin - Angiotensin - Aldosterone (RAAS).

• ACE inhibitors: enalapril, perindopril, lisinopril...ARBs: losartan, valsartan...ARNI: sacubitril/valsartan.Aldosterone antagonists: spironolactone, eplerenone.Direct renin inhibitor: aliskiren.

• Thuốc lợi tiểu giữ kali: Spironolactone, amiloride, triamterene.

• Thuốc ức chế SGLT2 (ít nhưng có thể tăng K+ nhẹ):Dapagliflozin, empagliflozin (hiếm, chủ yếu nếu phối hợp ACEI/ARB).

• Thuốc đối kháng beta-adrenergic: Beta-blockers (đặc biệt là carvedilol, propranolol) => giảm tiết renin  gây giảm aldosterone lamf tăng K+.

• Thuốc ức chế calcineurin: Cyclosporine, tacrolimus => giảm bài tiết kali ở ống góp.

• Một số thuốc khác: Heparin (ức chế aldosterone). NSAIDs (giảm dòng máu thận và sản xuất renin). Trimethoprim (giống amiloride, gây tăng K+). Digoxin (ức chế Na-K ATPase ở liều độc). Succinylcholine (gây tăng K+ cấp tính do giải phóng từ tế bào cơ).

9. Thuốc nào có thể tích lũy và gây độc ở bệnh nhân suy thận mạn nhưng không cần hiệu chỉnh liều?

Một số thuốc không cần giảm liều nhưng vẫn phải theo dõi vì có thể tích tụ và gây hại nếu thận yếu.

Một số thuốc khoong cần hiệu chỉnh liều, nhưng dễ gây độc nếu chức năng thận giảm:

Digoxin: giảm thải qua thận dễ gây loạn nhịp.

Lithium: dễ tích tụ, độc tính thần kinh - thận.

Allopurinol: nguy cơ hội chứng quá mẫn (AHS) cao hơn ở CKD do đó dù không có khuyến cáo chỉnh liều cụ thể, nên bắt đầu liều thấp, theo dõi nồng độ thuốc.

10. Dựa vào công thức tính mức lọc cầu thận (GFR) nào để chỉnh liều thuốc và làm thế nào để theo dõi thuốc an toàn ở bệnh nhân suy thận mạn?

Việc chỉnh liều thuốc và theo dõi sử dụng thuốc một cách an toàn ở bệnh nhân suy thận mạn (CKD) là một trong những vấn đề lâm sàng then chốt nhằm hạn chế tối đa độc tính trên thận, tránh tích lũy thuốc gây biến chứng nguy hiểm và đảm bảo hiệu quả điều trị. Để làm được điều này, việc đánh giá chính xác mức lọc cầu thận (GFR) và sử dụng GFR làm căn cứ để chỉnh liều thuốc hợp lý là điều không thể thiếu.

10.1. Dựa vào công thức tính mức lọc cầu thận (GFR) nào để chỉnh liều thuốc cho bệnh nhân suy thận mạn?

• Chỉnh liều thuốc chủ yếu dựa vào công thức Cockcroft-Gault (CrCl) chứ không phải eGFR theo MDRD hoặc CKD-EPI.Vì phần lớn nghiên cứu dược động học ban đầu để thiết kế liều thuốc đều dựa trên ClCr (Cockcroft-Gault).

• Đặc biệt quan trọng với các thuoc có ngưỡng an toàn hẹp, ví dụ: digoxin, aminoglycoside, vancomycin, DOACs.

10.2. Làm thế nào để theo dõi thuốc an toàn ở bệnh nhân suy thận mạn?

• Bệnh nhân cần xét nghiệm máu, nước tiểu định kỳ. Báo bác sĩ khi có bất thường như buồn nôn, mệt, phù, ít tiểu.

• Theo dõi eGFR, điện giải, dấu hiệu mất nước, tăng creatinine.

• Xét nghiệm nồng độ thuốc trong máu với digoxin, vancomycin, lithium.

• Sử dụng Cảnh báo DDI, bảng liêu tương ứng GFR từ UpToDate, KDIGO, Lexicomp... (một số BV có phần mềm cài sẵn của dược).

• Giáo dục bệnh nhân về tuân thủ, cảnh báo dấu hiệu nhiễm toan, mất nước, suy thận cấp.

Để đảm bảo sức khỏe thận và hệ miễn dịch,người bệnh cũng nên bổ sung các loại thực phẩm bảo vệ sức khỏe có thành phần tự nhiên tốt cho thận như: Hồng sâm, Hắc sâm, Đông trùng hạ thảo và đặc biệt là Tinh dầu thông đỏ…

Tham khảo thêm các sản phẩm chăm sóc sức khỏe chính hãng tại: https://edallyhanquoc.vn/thuc-pham-bao-ve-suc-khoe-edally-bh-han-quoc.html

Mọi thông tin chi tiết về sản phẩm cũng như chính sách đại lý xin vui lòng liên hệ edallyhanquoc.vn qua Hotline/Zalo: 0902.158.663 để được tư vấn và hỗ trợ nhanh nhất bạn nhé.

Nguồn: PGS.TS.BS Đỗ Gia Tuyển - Khoa Nội Thận - Tiết niệu Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

Tài liệu tham khảo:

1. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in CKD (2021)

2. KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in CKD

3. UpToDate: "Drug dosing in chronic kidney disease"

4. Lexicomp Renal Drug Database