Phát Hiện Sớm Đột Quỵ Trước 1 Tuần: Từ Sinh Hiệu, Triệu Chứng, Dấu Hiệu Đến Xét Nghiệm Và Thử Nghiệm Lâm Sàng (Phần 1)

Đột quỵ não vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật lâu dài trên toàn cầu, đặt ra gánh nặng to lớn cho hệ thống y tế và xã hội. Tại Việt Nam cũng như nhiều quốc gia đang phát triển, tỷ lệ mắc và tử vong do đột quỵ tiếp tục gia tăng.

Nguyên tắc cốt lõi trong quản lý đột quỵ - “thời gian là não” - nhấn mạnh tầm quan trọng sống còn của việc phát hiện và can thiệp sớm. Mỗi phút trì hoãn, khoảng 1,9 triệu tế bào thần kinh bị tổn thương không hồi phục.

Tuy nhiên, thách thức lớn nhất hiện nay không chỉ nằm ở việc xử trí cấp cứu khi đột quỵ đã xảy ra, mà còn ở khả năng dự báo và phát hiện nguy cơ đột quỵ trong khoảng thời gian 1 tuần trước sự kiện - một “cửa sổ vàng” cho các biện pháp can thiệp dự phòng.

Bài viết này trình bày một tổng quan chuyên sâu, mang tính học thuật cao dành cho các bác sĩ chuyên khoa tim mạch và thần kinh, về các phương pháp tiếp cận đa mô thức trong phát hiện sớm đột quỵ trước 1 tuần, bao gồm: sinh hiệu và các dấu hiệu tiền triệu lâm sàng, các xét nghiệm sinh hóa và phân tử, các kỹ thuật hình ảnh thần kinh tiên tiến, cũng như các mô hình dự đoán tích hợp dựa trên trí tuệ nhân tạo và học máy.

1. Tại sao cần phát hiện đột quỵ trước 1 tuần? Cơ sở bệnh sinh và ý nghĩa lâm sàng

1.1. Gánh nặng dịch tễ học và thách thức chẩn đoán đột quỵ

Theo Gánh nặng Bệnh tật Toàn cầu 2019, mỗi năm Việt Nam ghi nhận khoảng 394.000 ca đột quỵ mới, chiếm 1/3 số ca mới toàn cầu, với tỷ lệ đột quỵ thiếu máu cục bộ chiếm khoảng 72%, xuất huyết não 22% và xuất huyết dưới nhện 6%.

Hiện có hơn 28 triệu người sống chung với di chứng đột quỵ. Tỷ lệ tàn tật lên tới 75%, đặt ra nhu cầu cấp thiết về các phương pháp dự báo tin cậy, cho phép can thiệp sớm trước khi tổn thương não xảy ra.

Chẩn đoán đột quỵ giai đoạn sớm gặp nhiều thách thức, đặc biệt ở các trường hợp biểu hiện lâm sàng nghèo nàn, hình ảnh não bình thường trong giai đoạn đầu và thiếu các dấu ấn sinh học đặc hiệu.

Chính vì vậy, các tín hiệu cảnh báo sớm dễ phát hiện và có sẵn trên lâm sàng có thể cứu sống bệnh nhân.

1.2. Bệnh sinh và tiến triển của đột quỵ

Từ góc độ bệnh sinh, đột quỵ thiếu máu cục bộ hiếm khi xảy ra đột ngột hoàn toàn mà thường có một quá trình tiến triển thầm lặng: mảng xơ vữa động mạch phát triển, hẹp lòng mạch ngày càng nặng, rối loạn huyết động tại chỗ xuất hiện, hình thành huyết khối, và cuối cùng là tắc mạch hoàn toàn.

Quá trình này có thể kéo dài nhiều ngày đến nhiều tuần, trong đó giai đoạn 7 ngày trước khởi phát được coi là thời điểm vàng để phát hiện các dấu hiệu báo trước.

Các nghiên cứu bệnh học cho thấy:

• Mảng xơ vữa không ổn định: Các mảng dễ vỡ với lõi hoại tử lớn, vỏ xơ mỏng, thâm nhiễm viêm, thường có diễn biến thay đổi nhanh trong vài ngày trước khi gây tắc mạch.

• Rối loạn chức năng nội mô: Các dấu ấn như thrombomodulin, yếu tố von Willebrand, và các phân tử kết dính tăng cao trong máu từ nhiều ngày trước sự kiện.

• Hoạt hóa tiểu cầu và đông máu: Nồng độ fibrinogen, D-dimer, và các sản phẩm thoái hóa fibrin thường tăng dần trước đột quỵ.

• Đáp ứng viêm toàn thân: Các cytokine tiền viêm (IL-6, TNF-α, hs-CRP) và tỷ lệ bạch cầu trung tính/lymphocyte (NLR) thường tăng trong những ngày trước sự kiện.

2. Dấu hiệu sinh tồn (sinh hiệu) và các thông số thực thể của đột quỵ trước 1 tuần

2.1. Huyết áp - chỉ số cảnh báo quan trọng nhất của đột quỵ trước 1 tuần

Biến động huyết áp trong tuần trước đột quỵ là một trong những dấu hiệu sinh tồn có giá trị dự báo cao nhất.

Tăng huyết áp kịch phát: Nhiều bệnh nhân ghi nhận các đợt tăng huyết áp đột ngột, không rõ nguyên nhân, trong vài ngày trước đột quỵ, đặc biệt trong xuất huyết não.

Đây là biểu hiện của sự mất ổn định của hệ thống điều hòa huyết áp trung ương hoặc phản ứng stress do thiếu máu não cục bộ.

Thay đổi nhịp huyết áp (huyết áp chênh lệch): Tăng dao động huyết áp tâm thu giữa các lần đo (blood pressure variability - BPV) trong 7 ngày trước đột quỵ là một yếu tố dự báo độc lập. BPV cao phản ánh sự suy giảm chức năng tự điều hòa tuần hoàn não.

Huyết áp hai tay chênh lệch: Chênh lệch huyết áp tâm thu giữa hai tay ≥ 15 mmHg là dấu hiệu của bệnh lý động mạch dưới đòn hoặc bóc tách động mạch chủ, có thể báo hiệu nguy cơ đột quỵ do thuyên tắc. Dấu hiệu này có thể được phát hiện nhiều ngày đến nhiều tuần trước sự kiện.

2.2. Nhịp tim và rối loạn nhịp - dấu hiệu hàng đầu cảnh báo đột quỵ trước 1 tuần

Rung nhĩ: Đây là nguyên nhân hàng đầu của đột quỵ do thuyên tắc.

Rung nhĩ kịch phát có thể xuất hiện và biến mất trong nhiều ngày trước khi gây thuyên tắc. Các đợt rung nhĩ ngắn, không triệu chứng, thường chỉ phát hiện khi theo dõi Holter điện tim kéo dài. Các nghiên cứu cho thấy việc phát hiện rung nhĩ 7 ngày trước đột quỵ có thể ngăn ngừa được sự kiện bằng kháng đông sớm.

Biến thiên nhịp tim (Heart Rate Variability - HRV): Giảm HRV là dấu hiệu của rối loạn chức năng thần kinh tự chủ, thường gặp trong các bệnh lý mạch máu não và có thể báo trước đột quỵ từ vài ngày.

2.3. Nhiệt độ và các dấu hiệu nhiễm trùng - Dấu hiệu phản ánh đột quỵ trước 1 tuần

Sốt nhẹ hoặc tăng thân nhiệt không rõ nguyên nhân trong tuần trước đột quỵ có thể phản ánh tình trạng viêm toàn thân - một yếu tố thúc đẩy vỡ mảng xơ vữa.

Nhiễm trùng đường hô hấp hoặc đường tiết niệu trong 7 ngày trước đột quỵ làm tăng nguy cơ đột quỵ lên gấp 2-3 lần do cơ chế viêm và tăng đông.

2.4. Các dấu hiệu thực thể khác phản ánh đột quỵ trước 1 tuần

Mạch cảnh: Giảm hoặc mất mạch cảnh một bên có thể gặp trong bóc tách động mạch cảnh.

Tiếng thổi động mạch cảnh: Tiếng thổi tâm thu tại vùng động mạch cảnh có thể xuất hiện hoặc thay đổi trong những ngày trước đột quỵ do tiến triển hẹp.

Dấu hiệu đồng tử và vận nhãn: Rối loạn vận nhãn nhẹ hoặc bất đẳng đồng tử thoáng qua có thể là dấu hiệu báo trước của thiếu máu não vùng thân não.

3. Triệu chứng và dấu hiệu tiền triệu lâm sàng phản ánh đột quỵ trước 1 tuần

3.1. Cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) - dấu hiệu cảnh báo quan trọng nhất của đột quỵ trước 1 tuần

TIA là hội chứng lâm sàng bao gồm các triệu chứng thiếu máu não cục bộ khu trú, kéo dài dưới 24 giờ (thường dưới 1 giờ), do tắc nghẽn tạm thời dòng máu não. TIA là một dấu hiệu cảnh báo nguy cơ đột quỵ sắp xảy ra, đặc biệt trong vòng 7 ngày.

Đặc điểm lâm sàng của TIA: Triệu chứng tiêu cực (loss of function) là chủ yếu: mất vận động, rối loạn ngôn ngữ, mất cảm giác. Các triệu chứng thường có khởi phát đột ngột, hồi phục hoàn toàn trong vòng 60 phút. Khoảng 1/3 bệnh nhân TIA có cả triệu chứng khu trú và triệu chứng không khu trú (như lú lẫn, chóng mặt).

Nguy cơ đột quỵ sau TIA: Nguy cơ đột quỵ trong vòng 7 ngày sau TIA là 5-10%, và trong vòng 90 ngày lên tới 10-20%. Đây là lý do tại sao phát hiện và xử trí TIA trong tuần đầu tiên có ý nghĩa sống còn.

3.2. Các triệu chứng tiền triệu (prodromal symptoms) cảnh báo đột quỵ trước 1 tuần

Bên cạnh TIA cổ điển, nhiều bệnh nhân trải qua các triệu chứng báo trước đột quỵ từ vài giờ đến vài ngày - được gọi là prodromal symptoms (triệu chứng tiền triệu).

Triệu chứng tiền triệu thường gặp:

• Đau đầu: Đặc biệt là đau đầu dữ dội đột ngột, kiểu “sấm sét” (thunderclap headache), thường báo hiệu xuất huyết dưới nhện hoặc bóc tách động mạch.

• Trong xuất huyết não, đau đầu thường rất dữ dội, kiểu bùng nổ hoặc đập mạch, khu trú một bên, kèm buồn nôn, nôn và rối loạn ý thức.

• Trong đột quỵ thiếu máu cục bộ, đau đầu nhẹ hơn nhưng có thể kéo dài.

• Chóng mặt và mất thăng bằng: Thường gặp trong đột quỵ vùng tuần hoàn sau, có thể xuất hiện từ nhiều ngày trước sự kiện.

• Mệt mỏi và suy nhược bất thường.

• Rối loạn thị giác: Nhìn mờ thoáng qua, nhìn đôi, hoặc mất thị trường một bên.

• Rối loạn ngôn ngữ: Nói khó, nói lắp thoáng qua.

• Dị cảm: Tê bì hoặc cảm giác kim châm ở một bên cơ thể.

• Thay đổi hành vi và nhận thức: Lú lẫn, khó tập trung, thay đổi tính tình.

Các hội chứng tiền triệu hiếm gặp nhưng đặc biệt:

• Pathological laughter (cười bệnh lý): Cười không kiểm soát, không phù hợp với cảm xúc, có thể báo hiệu thiếu máu nhân đuôi hoặc tắc động mạch cảnh trong.

• Điếc đột ngột hai bên: Có thể là dấu hiệu báo trước của tắc động mạch nền, cần được xử trí cấp cứu ngay.

• Mất thính lực giác quan đột ngột: Có thể báo hiệu nhồi máu động mạch tiểu não trước dưới.

3.3. Triệu chứng tiền triệu theo type đột quỵ

Đặc điểm / Đột quỵ thiếu máu cục bộ / Đột quỵ xuất huyết.

Khởi phát / Từ từ hoặc đột ngột, có thể có TIA báo trước / Thường đột ngột.

Đau đầu / Nhẹ đến trung bình / Rất dữ dội, “sấm sét”.

Triệu chứng kèm / Yếu/liệt một bên, rối loạn ngôn ngữ, mất cảm giác / Buồn nôn, nôn, huyết áp tăng vọt, rối loạn ý thức sớm.

Tiền triệu / TIA trong vài ngày trước / Đau đầu dữ dội từ vài giờ đến vài ngày.

3.4. Các thang điểm sàng lọc lâm sàng đột quỵ trước 1 tuần

Thang điểm ABCD² (đánh giá nguy cơ đột quỵ sau TIA):

• Age: ≥ 60 tuổi (1 điểm)

• Blood pressure: HATT ≥ 140 mmHg hoặc HATTr ≥ 90 mmHg (1 điểm)

• Clinical features: Yếu một bên (2 điểm) hoặc rối loạn ngôn ngữ không yếu (1 điểm)

• Duration: ≥ 60 phút (2 điểm) hoặc 10-59 phút (1 điểm)

• Diabetes: Có đái tháo đường (1 điểm)

• Tổng điểm tối đa: 7 điểm. Điểm ≥ 4 dự báo nguy cơ đột quỵ trong 7 ngày cao. Thang điểm ABCD² có giá trị dự báo tương đương cho đột quỵ vòng tuần hoàn trước và sau.

Các thang điểm cải tiến:

• ABCD²I: Bổ sung yếu tố nhồi máu não trên DWI hoặc CT, làm tăng đáng kể giá trị dự báo (OR cho nhồi máu = 6,2; 95% CI 4,2-9,0).

• ABCD² + MRI: Cải thiện dự báo nguy cơ suy giảm chức năng ở 90 ngày (p=0,02).

• Thang điểm FAST (Face, Arm, Speech, Time): Công cụ đơn giản cho cộng đồng và tiền viện, tập trung vào 3 dấu hiệu: méo miệng, yếu tay, rối loạn ngôn ngữ. Nếu một trong ba dương tính, khả năng đột quỵ là 72%. Tuy nhiên, FAST có hạn chế trong phát hiện đột quỵ tuần hoàn sau và tỷ lệ dương tính giả cao.

4. Các xét nghiệm sinh hóa và dấu ấn sinh học phát hiện đột quỵ trước 1 tuần

4.1. Dấu ấn viêm và rối loạn chức năng nội mô Thrombomodulin huyết thanh (sTM) giúp phát hiện đột quỵ trước 1 tuần

sTM là một dấu ấn của tổn thương tế bào nội mô. Nghiên cứu trên 70 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp cho thấy nồng độ sTM trung bình ở nhóm đột quỵ là 23,2 ± 9,17 ng/mL so với 3,64 ± 1,72 ng/mL ở nhóm chứng (p<0,001).

AUC của sTM trong chẩn đoán đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp là 0,99, và sau khi hiệu chỉnh bằng propensity score matching, AUC = 1,0.

sTM có giá trị đặc biệt trong các trường hợp biểu hiện lâm sàng không rõ ràng. Dấu ấn này có thể tăng từ nhiều ngày trước đột quỵ do tổn thương nội mô tiến triển.

Protein phản ứng C độ nhạy cao (hs-CRP): hs-CRP là dấu ấn viêm toàn thân kinh điển. Các nghiên cứu cho thấy nồng độ hs-CRP tăng trong những ngày trước đột quỵ và có giá trị dự báo độc lập. Kết hợp chỉ số xơ vữa huyết tương (AIP) và hs-CRP làm tăng giá trị dự báo nguy cơ đột quỵ.

Yếu tố hoại tử u alpha (TNF-α) và interleukin-6 (IL-6): Các cytokine tiền viêm này tăng cao trong tuần trước đột quỵ, phản ánh tình trạng viêm toàn thân thúc đẩy vỡ mảng xơ vữa.

4.2. Dấu ấn tổn thương thần kinh giúp phát hiện đột quỵ trước 1 tuần

GFAP (Glial Fibrillary Acidic Protein) và UCH-L1 (Ubiquitin Carboxy-terminal Hydrolase L1): Đây là các protein giải phóng từ tế bào thần kinh đích và tế bào thần kinh đệm khi bị tổn thương. Mặc dù không thể thay thế hình ảnh học, các dấu ấn này cung cấp thông tin chẩn đoán bổ sung trong đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp. Nồng độ GFAP huyết thanh có giá trị tiên lượng mức độ nặng và kết cục chức năng trong đột quỵ cấp.

Neurofilament light chain (NfL): NfL là thành phần của sợi trục thần kinh, tăng trong dịch não tủy và máu khi có tổn thương sợi trục. Nồng độ NfL tăng có thể phát hiện từ sớm, nhiều ngày trước khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng rõ rệt.

4.3. Dấu ấn đông máu và tiêu sợi huyết giúp phát hiện đột quỵ trước 1 tuần

Fibrinogen: Tăng fibrinogen máu là yếu tố nguy cơ độc lập của đột quỵ, phản ánh tình trạng tăng đông và viêm.

D-dimer: Tăng D-dimer phản ánh hoạt động tiêu sợi huyết, có thể gặp trong huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc rung nhĩ. D-dimer tăng trong tuần trước đột quỵ do thuyên tắc có giá trị chẩn đoán cao.

Tỷ lệ bạch cầu trung tính/lymphocyte (NLR): NLR là thông số dễ thu thập, chi phí thấp, phản ánh tình trạng viêm và đáp ứng miễn dịch. NLR tăng có giá trị dự báo đột quỵ tiến triển, đặc biệt khi kết hợp với thang điểm WORSEN.

4.4. Dấu ấn chuyển hóa giúp phát hiện đột quỵ trước 1 tuần

Bilirubin toàn phần huyết thanh (TBil): Nồng độ TBil giảm có giá trị dự báo tiến triển xấu sớm (early neurological deterioration – END) trong đột quỵ thiếu máu cục bộ do xơ vữa động mạch lớn.

Tỷ lệ BUN/Creatinine: Tỷ lệ BUN/Cr > 15 là yếu tố dự báo độc lập của END sau đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp. Tỷ trọng nước tiểu (urine specific gravity) có thể là dấu hiệu dự báo sớm của END.

AIP (Atherogenic Index of Plasma): AIP = log(TG/HDL-C) có tác động trung gian trong mối liên quan giữa hs-CRP và đột quỵ, đặc biệt ở người trung niên và người cao tuổi không đái tháo đường.

4.5. Dấu ấn phân tử mới nổi: MicroRNA và túi ngoại bào giúp phát hiện đột quỵ trước 1 tuần

Các microRNA (miRNA) trong túi ngoại bào (extracellular vesicles – EVs) huyết thanh là nhóm dấu ấn sinh học đầy hứa hẹn cho chẩn đoán sớm đột quỵ thiếu máu cục bộ và TIA.

Nghiên cứu sử dụng giải trình tự đơn phân tử trên 50 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ và 50 đối chứng đã xác định được 134 miRNA trong EV có biểu hiện khác biệt (36 tăng, 98 giảm). Các miRNA được xác nhận bao gồm:

• let-7f-5p: Giảm có ý nghĩa ở cả đột quỵ thiếu máu cục bộ và TIA.

• miR-486-5p và let-7b-5p: Tăng ở đột quỵ thiếu máu cục bộ.

• let-7b-5p: Tăng cao hơn ở đột quỵ thiếu máu cục bộ so với TIA.

Kết hợp các miRNA này có thể phân biệt hiệu quả đột quỵ thiếu máu cục bộ và TIA với nhóm chứng, cũng như phân tầng mức độ nặng của đột quỵ thiếu máu cục bộ và nguy cơ đột quỵ sau TIA.

Phân tích hội chứng sinh học dự đoán FOXO1 và BDNF là các mục tiêu then chốt; giảm FOXO1 và tăng BDNF được quan sát thấy trong huyết thanh và EV của bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ.

4.6. Dấu ấn từ cơ sở dữ liệu điện tử y tế giúp phát hiện đột quỵ trước 1 tuần

Nghiên cứu trên cơ sở dữ liệu hồ sơ sức khỏe điện tử toàn quốc của Estonia đã xác định được nhiều dấu ấn sinh học trong máu và nước tiểu thông thường có giá trị cảnh báo sớm đột quỵ thiếu máu cục bộ.

4.7. Tổng hợp các dấu ấn sinh học tiềm năng cho phát hiện sớm đột quỵ trước 1 tuần

Loại dấu ấn / Dấu ấn cụ thể / Giá trị dự báo / Thời điểm phát hiện.

Nội mô / Thrombomodulin, vWF / Cao / 1-7 ngày.

Viêm / hs-CRP, IL-6, TNF-α, NLR / Trung bình-cao / 1-7 ngày.

Tổn thương thần kinh / GFAP, UCH-L1, NfL / Trung bình / 0-3 ngày.

Đông máu / Fibrinogen, D-dimer / Trung bình / 1-7 ngày.

Chuyển hóa / TBil, AIP, BUN/Cr / Trung bình / 1-7 ngày.

Phân tử / EV miRNAs (let-7f-5p, miR-486-5p) / Cao (đang nghiên cứu) / 0-7 ngày

Xem tiếp phần 2 tại: https://edallyhanquoc.vn/phat-hien-som-dot-quy-truoc-1-tuan-tu-sinh-hieu-trieu-chung-dau-hieu-den-xet-nghiem-va-thu-nghiem-lam-sang-phan-2.html

Tham khảo các sản phẩm chăm sóc sức khỏe chính hãng tại: https://edallyhanquoc.vn/th.uc-pham-bao-ve-suc-khoe-edally-bh-han-quoc.html

Mọi thông tin chi tiết về sản phẩm cũng như chính sách đại lý xin vui lòng liên hệ edallyhanquoc.vn qua Hotline/Zalo: 0902.158.663 để được tư vấn và hỗ trợ nhanh nhất.

Nguồn: BS Đồng Ngọc Khanh - Bệnh Viện Đa Khoa Tâm Trí Sài Gòn