Áp Dụng Tính Mức Lọc Cầu Thận Bằng Công Thức Nào Là Tối Ưu Trong Thực Hành Lâm Sàng?

Hiện nay có nhiều người hỏi về sử dụng công thức nào để ước tính mức lọc cầu thận ở bệnh nhân bệnh thận mạn (CKD), cũng như tính liều thuốc khi mức lọc cầu thận (GFR) giảm?

Việc áp dụng các công thức nào là chính xác, và CKD các giai đoạn khác nhau thì sử dụng Công thức nào? Ước tính mức lọc cầu thận chỉnh liều thuốc thì dùng công thức nào? Trên thực hành lâm sàng thì bác sĩ dùng công thức nào? Dựa trên các hướng dẫn, PGS.TS.BS Đỗ Gia Tuyển - Khoa Nội Thận - Tiết niệu Bệnh viện Đại học Y Hà Nội trao đổi như sau:

Áp dụng tính mức lọc cầu thận bằng công thức nào là tối ưu trong thực hành lâm sàng?

Trong thực hành lâm sàng hiện nay, việc ước tính chính xác mức lọc cầu thận (GFR) là yếu tố then chốt trong chẩn đoán, phân giai đoạn bệnh thận mạn (CKD), cũng như trong việc hiệu chỉnh liều thuốc phù hợp cho người bệnh có suy giảm chức năng thận. Tuy nhiên, giữa nhiều công thức hiện có, việc lựa chọn công thức nào cho từng mục đích cụ thể là điều mà nhiều bác sĩ, đặc biệt là học viên và tuyến cơ sở, còn băn khoăn. Để giải quyết câu hỏi này, cần phân biệt rõ:

(1) Mức lọc cầu thận là gì?

(2) Mục tiêu của việc tính GFR là gì?

(3) Ưu nhược điểm của từng công thức.

1. Mức lọc cầu thận là gì?

Mức lọc cầu thận (GFR) là lượng dịch lọc được hình thành trong tất cả các tiểu thể của cả hai thận trong một phút.  Ở người trưởng thành, GFR trung bình là 125 ml / phút ở nam và 105 ml / phút ở nữ. Việc duy trì GFR ở mức ổn định rất quan trọng.  Nếu GFR quá cao, các chất sẽ đi qua ống thận rất nhanh, làm cho một số chất dinh dưỡng không được tái hấp thu và bị mất vào trong nước tiểu. Ngược lại, nếu GFR quá thấp, gần như tất cả dịch lọc sẽ được tái hấp thu và một số chất thải sẽ không được bài tiết ra ngoài. 

2. Các công thức áp dụng tính mức lọc cầu thận

Vì creatinin biểu thị khá chính xác chức năng của thận nên chúng ta có thể dựa vào chỉ số này để tính mức lọc cầu thận ước tính (eGFR).  Lượng creatinin được đào thải qua thận phần lớn có nguồn gốc từ cơ.  Khối lượng cơ có liên quan với khối lượng cơ thể và tuổi, do đó công thức tính eGFR phải được điều chỉnh về cân nặng và tuổi.  Cho đến nay, các nhà nghiên cứu đã đề xuất hơn 20 công thức ước tính GFR có sự điều chỉnh theo tuổi, cân nặng, giới tính và chủng tộc. 

Hiện nay có ba công thức phổ biến nhất để ước tính mức lọc cầu thận dựa trên creatinin huyết thanh:

• Cockcroft–Gault (CG)

• MDRD

• CKD-EPI

Trong đó, CKD-EPI là công thức được khuyến cáo chính thức để đánh giá chức năng thận và phân loại giai đoạn bệnh thận mạn (CKD), trong khi Cockcroft-Gault vẫn là công thức ưu tiên khi cần hiệu chỉnh liều thuốc ở bệnh nhân có chức nang thận suy giảm.

2.1. Công thức CKD-EPI tính mức lọc cầu thận - dùng để đánh giá giai đoạn bệnh thận mạn:

Công thức CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration), đặc biệt là phiên bản cập nhật năm 2021, hiện là tiêu chuẩn vàng được khuyến cáo bởi KDIGO và National Kidney Foundation để đánh giá mức lọc cầu thận và phân loại giai đoạn bệnh thận mạn (từ G1 đến G5). Công thức này sử dụng các thong số như creatinin huyết thanh, tuổi và giới tính, và không còn phụ thuộc vào yếu tố chủng tộc (ở bản cập nhật 2021), do đó phù hợp hơn với dân số đa dạng như Việt Nam.

Kết quả CKD-EPI thường được trả tự động từ máy xét nghiệm sinh hóa dưới dạng mL/ph/1,73 m², đã hiệu chỉnh theo diện tích da cơ thể. Đây là kết quả dùng để đánh giá mức độ suy thận, quyết định chỉ định sinh thiết thận, điều trị bảo tồn hay thay thế thận, và tiên lượng bệnh.

2.2. Công thức Cockcroft-Gault tính mức lọc cầu thận - dùng để hiệu chỉnh liều thuốc:

Dù CKD-EPI chính xác và được sử dụng phổ biến trong phân giai đoạn bệnh, song trong việc điều chỉnh liều thuốc, các cơ quan quản lý dược như FDA (Hoa Kỳ) và EMA (châu Âu) vẫn khuyến cáo sử dụng công thức Cockcroft-Gault, vì phần lớn các nghiên cứu dược động học ban đầu và khuyến cáo liều trên nhãn thuốc đều dựa trên công thức này.

Công thức Cockcroft-Gault sử dụng creatinin huyết thanh, tuổi, giới tính và cân nặng để ưoc tính độ thanh thải creatinin (CrCl), đơn vị là mL/phút, chưa hiệu chỉnh theo diện tích da. Đây là điều khác biệt lớn so với CKD-EPI. Trong thực hành, bác sĩ cần nhập dữ liệu thủ công vào ứng dụng tính toán (như MDCalc, UpToDate, hoặc phần mềm quản lý bệnh nhân) để có được kết quả chính xác.

• Công thức Cockcroft và Gault cho nam giới: eGFR = [ (140-tuổi)  x cân nặng (kg) ] / [0,814 x creatinin máu (μmol/l)]

• Với nữ giới, chúng ta cũng dùng công thức trên nhưng nhân với 0,85. 

Đối với bệnh nhân lớn tuổi, béo phì hoặc gầy yếu, việc lựa chọn cân nặng trong công thức cần cân nhắc: có thể dùng cân nặng lý tưởng (ideal body weight - IBW) hoặc cân nặng trung bình giữa lý tưởng và thực tế, để tránh sai lệch.

Quý bạn đọc có thể tính chính xác eGFR theo công thức trên tại trang web https://www.mdcalc.com/creatinine-clearance-cockcroft....  Chúng ta chỉ cần cung cấp thông tin về giới tính, tuổi, cân nặng và nồng độ creatinine máu, còn lại hệ thống sẽ tự động tính và thông báo kết quả.

2.3. Công thức MDRD tính mức lọc cầu thận

Một công thức khác ngày nay cũng rất được ưa chuộng là Công thức ước tính GFR dựa trên việc điều chỉnh chế độ ăn (Modification of Diet in Renal Disease, viết tắt là MDRD).  Công thức này do một thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm tiến hành nghiên cứu về ảnh hưởng của chế độ ăn hạn chế protein và phospho trên bệnh nhân mắc bệnh thận mạn để lập ra.Ví dụ như https://www.mdcalc.com/mdrd-gfr-equation hay https://ukidney.com/nephrology-resources/egfr-calculator.  Chúng ta chỉ cần cung cấp thông tin về giới tính, chủng tộc, tuổi và nồng độ creatinine máu, còn lại hệ thống sẽ tự động tính và thông báo kết quả. Công thức MDRD đã được chứng minh là ưu việt hơn công thức Cockcroft và Gault.

3. Vậy khi nào dùng công thức tính mức lọc cầu thận nào?

Tùy theo mục tiêu, bác sĩ cần linh hoạt lựa chọn công thức để phù hợp với tình trạng bệnh cụ thể:

Khi mục tiêu là chẩn đoán, theo dõi tiến triển bệnh thận mạn và quyết định điều trị, thì CKD-EPI là CT chính xác và được khuyến cáo sử dụng.

Khi mục tiêu là hiệu chỉnh liều thuốc (như kháng sinh aminoglycoside, vancomycin, digoxin, thuốc chống đông, thuốc điều trị đái tháo đường…), thì Cockcroft-Gault là công thức ưu tiên.

Cần nhấn mạnh rằng, mặc dù CKD-EPI được xem là chính xác hơn, nhưng không nên dùng CKD-EPI để thay the Cockcroft-Gault trong tính liều thuốc, trừ khi hướng dẫn thuốc cụ thể chấp nhận eGFR thay vì CrCl.

4. Một số lưu ý trong thực hành lâm sàng khi sử dụng công thức tính mức lọc cầu thận

Bác sĩ cần nhận biết rằng kết quả eGFR trả từ phòng xét nghiệm (theo CKD-EPI) đã được chuẩn hóa theo diện tích cơ thể chuẩn (1,73 m²). Nếu bệnh nhân quá béo hoặc quá gầy, có thể cần quy đổi lại eGFR sang đơn vị mL/phút tuyệt đối để dùng cho các quyết định cá nhân hóa liều thuốc.

Cần hết sức thận trọng khi áp dụng các công thức này ở người cao tuổi, người có khối cơ giảm (sarcopenia), suy dinh dưỡng, vì creatinin có thể không phản ánh đúng mức lọc cầu thận thực tế. Trong những trường hợp này, nếu có điều kiện, nên đo trực tiếp MLCT qua các kỹ thuật như iohexol clearance, cystatin C hoặc 24h creatinin niệu để có kết quả đáng tin cậy hơn.

Theo tôi trong thực hành lâm sàng, không có công thức nào là hoàn hảo tuyệt đối: CKD-EPI là lựa chọn chính xác và chuẩn nhất để đánh giá giai đoạn bệnh thận mạn, trong khi Cockcroft-Gault vẫn là công thức chính thức và phổ biến nhất để tính liều thuốc, vì phù hợp với các nghiên cứu dược động học và hướng dẫn sử dụng thuốc hiện hành. Các bạn cần hiểu rõ ý nghĩa, đơn vị, giới hạn và tình huống sử dụng mỗi công thức để cá thể hóa điều trị cho từng người bệnh sao cho phù hợp nhất.

Tham khảo các sản phẩm chăm sóc sức khỏe chính hãng tại: https://edallyhanquoc.vn/thuc-pham-bao-ve-suc-khoe-edally-bh-han-quoc.html

Mọi thông tin chi tiết về sản phẩm cũng như chính sách đại lý xin vui lòng liên hệ edallyhanquoc.vn qua Hotline/Zalo: 0902.158.663 để được tư vấn và hỗ trợ nhanh nhất.

Tài liệu tham khảo:

1. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Chronic Kidney Disease

2. National Kidney Foundation (NKF) GFR Guidelines - 2023 Update

3. FDA Guidance for Industry: Pharmacokinetics in Patients with Impaired Renal Function (2020)

4. Inker LA, Levey AS, et al. Estimating glomerular filtration rate from serum creatinine and cystatin C. N Engl J Med. 2012.

5. Levey AS, Stevens LA, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009.

Nguồn: PGS.TS.BS Đỗ Gia Tuyển - Khoa Nội Thận - Tiết niệu Bệnh viện Đại học Y Hà Nội