Cấp Cứu Hôn Mê Do Tăng Đường Huyết, Tăng Thẩm Thấu Máu Và Hạ Đường Huyết

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh lý rối loạn chuyển hóa mạn tính, gây ra nhiều biến chứng cấp tính và mạn tính nguy hiểm. Trong số đó, hôn mê do tăng đường huyết, hôn mê tăng thẩm thấu máu, và hôn mê do hạ đường huyết là những tình trạng cấp cứu nội tiết thường gặp nhất, đòi hỏi nhận biết sớm - xử trí kịp thời - điều trị chính xác. Nếu chậm trễ, bệnh nhân có thể tử vong chỉ trong vài giờ.

Theo báo cáo của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA 2024), biến chứng hạ đường huyết nặng và hôn mê tăng đường huyết - tăng thẩm thấu máu vẫn chiếm tới 14 - 20% nguyên nhân nhập viện cấp cứu của bệnh nhân đái tháo đường. Ở Việt Nam, con số này cao hơn do nhiều bệnh nhân chưa được giáo dục đầy đủ về bệnh, chưa tuân thủ điều trị, hoặc chưa tiếp cận dịch vụ y tế kịp thời.

Cấp cứu hôn mê do tăng đường huyết, tăng thẩm thấu máu và hạ đường huyết

Bài viết này sẽ giúp bạn hiểu rõ cơ chế bệnh sinh, triệu chứng, cách xử trí và chiến lược cấp cứu hôn mê do tăng đường huyết, tăng thẩm thấu máu và hạ đường huyết.

1. Cấp cứu hôn mê do tăng đường huyết (Hôn mê do nhiễm toan ceton)

Hôn mê tăng đường huyết - nhiễm toan ceton (DKA) là biến chứng cấp tính thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường type 1 và một phần ở đái tháo đường type 2. Đặc trưng bởi:

• Đường huyết tăng cao (> 250 mg/dL hay 13,9 mmol/L)

• Toan chuyển hóa (pH máu < 7,3, HCO3- < 18 mmol/L)

• Có ceton trong máu/niệu

Nếu không xử trí kịp thời, bệnh nhân nhanh chóng rơi vào mất nước nặng, rối loạn điện giải, tụt huyết áp, rối loạn ý thức và hôn mê.

1.1. Chẩn đoán hôn mê do tăng đường huyết (Hôn mê do nhiễm toan ceton):

Khi nói đến chẩn đoán hôn mê do tăng đường huyết (hôn mê do nhiễm toan ceton - DKA), chúng ta cần dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng và tiêu chuẩn chẩn đoán quốc tế. Tôi sẽ trình bày chi tiết như sau:

Yếu tố thuận lợi của hôn mê do tăng đường huyết (Hôn mê do nhiễm toan ceton):

Bệnh nhân đái tháo đường có các yếu tố sau:

Không điều trị hoặc bỏ điều trị.

Có stress.

Chấn thương hoặc mổ lớn.

Nhiêm khuẩn nặng.

Triệu chứng lâm sàng của hôn mê do tăng đường huyết (Hôn mê do nhiễm toan ceton):

Kém ăn, khát tăng + Đái nhiều, uống nhiều lên.

Thở mùi xeton.

Da khô, môi khô, mắt nước.

Thần kinh: thờ ơ, ngủ gà, hôn mê + Nhịp tim nhanh, thở kiểm Kousmault.

Xét nghiệm hôn mê do tăng đường huyết (Hôn mê do nhiễm toan ceton):

Glucose máu > 19 mmol/lít (> 350 mg/dl)

Xeton máu tăng (bình thường nồng độ trong huyết tương của aceton acetic là 17,6 umol/ít hay 0,18 - 0,78 mg/dl, nồng độ của beta hydroxybutiric acid là <300 nmol/l hay < 3,0 mg/dl).

Test chấn đoán phân biệt hôn mê do tăng đường huyết (Hôn mê do nhiễm toan ceton) với hôn mê hạ đường huyết:

Tiêm vào tĩnh mạch bệnh nhân 20 - 30 ml glucose 30% hoặc 40%, nếu hôn mê do hạ đường huyết triệu chứng tốt lên nhanh, nếu hôn mê do tăng đường huyết triệu chứng không thay đổi.

Các xét nghiệm cần làm ngay để xác định hôn mê do tăng đường huyết (Hôn mê do nhiễm toan ceton):

Xét nghiệm máu: glucose, thể xetol, điện giải, ure, creatinin, công thức máu, hematocrit.

Thăm dò kiềm - toan: pH, PaCO3, PaO3, HCO3 trong máu động mạch + Xét nghiệm nước tiểu: glucose, xetol niệu.

Các xét nghiệm trên làm 2 - 3 lần trong thời gian cấp cứu.

1.2. Điều trị cấp cứu định hôn mê do tăng đường huyết (Hôn mê do nhiễm toan ceton):

Điều trị cấp cứu bằng insulin, chỉ dùng insulin nhanh, không dùng insulin chậm hoặc bán chậm khi glucose máu > 19 mmo/lít và có tăng xetol máu.

Truyền insulin cấp cứu định hôn mê do tăng đường huyết (Hôn mê do nhiễm toan ceton):

Cần phải hạ đường huyết xuống 10 mmol/l trong vòng 8 - 10 giờ bằng truyền insulin đường tĩnh mạch, tốc độ truyền 0,1 - 0,13' insulin/kg/giờ pha trong dung dịch natri clorua 0,9%. Khi truyền insulin vào sẽ có nguy cơ làm giảm kali máu, do đó người ta phải cho kali vào dịch truyền. Dung dịch truyền để làm giảm glucose huyết gồm insulin và kali được gọi là dung dịch GIK (glucose -  insulin, kali).

Một bệnh nhân nặng 50 kg, nếu truyền tốc độ 0,1/kg/giờ thì lượng insulin cần truyền trong một giờ là 50x0,1 = 5'u'. Nếu pha 50" vào 500 ml natri clorua 0,9% thì mỗi ml dung dịch có 0,1" insulin, để truyền 5' insulin/giờ cần truyền 5/0,1 = 50 ml dung dịch trên trong 1 giờ. Nếu dùng dây truyền 20 giọt/ml thì tốc độ truyền sẽ là 50 x 20 = 1000 giọt/giờ hay 1000 giọt/60 phút = 16,66 hay 17 giọt/phút. Mỗi chai dịch 500 ml như trên cần cho vào 1 ống (5ml) kali clorua 15% hoặc 2 ống panalgin (kali và magie) để đề phòng giảm kali máu. Mỗi 1 hoặc 2 giờ phải lấy máu để định lượng glucose và kali máu.

Truyền dung dịch GIK cho đến khi nồng độ glucose máu giảm xuống 10mmol/l thì ngừng truyền dịch GIK và chuyển sang truyền dung dịch glucose 5% tốc độ 20 giọt/phút để đề phòng hạ đường huyết.

Tiêm isulin tiếp theo cấp cứu định hôn mê do tăng đường huyết (Hôn mê do nhiễm toan ceton):

Dựa vào nồng độ glucose máu (thông thường cứ 4 - 6 giờ tiêm 10 - 15 IU insulin dưới da). Trước khi tiêm insulin cần định lượng lại nồng độ glucose máu, duy trì nồng độ glucose máu 6-7 mmol/l.

Điều chỉnh cân bằng nước và điện giải cấp cứu định hôn mê do tăng đường huyết (Hôn mê do nhiễm toan ceton):

Trong giờ đầu: truyền tĩnh mạch natri clorua 0,9% x 2000 ml. Lượng dịch truyền căn cứ vào áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm 8-12 cmH₂O.

Điều chỉnh cân bằng kiểm-toan cấp cứu định hôn mê do tăng đường huyết (Hôn mê do nhiễm toan ceton):

Chống nhiễm toan bằng truyền dung dịch natri bicarbonat 1,4% hoặc 4,5%, liều 500-1000 ml/24 giờ. Lượng bicarbonate cần để đưa nồng độ bicarbonate máu về 27 mmol/l được tính như sau:

HCO₃ = (27 - HCO₃^- bn) x 0,2 * BW

Hoặc = BE * 0,2 * BW

• HCO₃: lượng bicarbonate cần truyền cho bệnh nhân (mmol)

• 27: là nồng độ bicarbonate máu mong muốn nâng lên (mmol/1)

• HCO₃^-bn: nồng độ bicarbonate thực tế trong máu bệnh nhân (mmol/l)

• BE: lượng kiềm dư của bệnh nhân (đo bằng máy)

• BW: (body weight): trọng lượng của bệnh nhân (kg)

Dung dịch bicarbonat 1,4% mồi millilit có 0,15mmol kiểm, dung dịch 4,5% mỗi millilit có 0,5 mmol kiềm. Không nên truyền bicarbonat sớm, vì nếu gây kiềm hóá máu nhanh sẽ ức chế Hb nhả oxy cho tổ choc và gây tình trạng thiếu oxy tổ chức, dẫn đến nhiễm toan nặng hơn. vì vậy cần truyền dung dịch kiềm muộn và bù bicarbonate từ từ.

Công tác điều dưỡng cấp cứu định hôn mê do tăng đường huyết (Hôn mê do nhiễm toan ceton):

Chăm sóc bệnh nhân hôn mê: khai thông đường thở (chống ùn tắc đờm dãi, chống tụt lưỡi), chống loét. Chế độ dinh dưỡng, khi cần thiết phải nuôi dưỡng qua ống thông dạ dày theo chế độ ăn của người đái tháo đường. Hồi sức tim mạch.

Cho kháng sinh đề phòng bội nhiễm.

(Nồng độ insulin trong máu người bình thường 5 - 20 µU / dl, nồng độ HbA1C 4,5% - 6,5%)

2. Cấp cứu hôn mê do tăng thẩm thấu máu

Khi nói đến “cấp cứu hôn mê do tăng thẩm thấu máu”, trong y khoa chính là tình trạng hội chứng tăng thẩm thấu tăng đường huyết - Hyperosmolar Hyperglycemic State (HHS). Đây là một biến chứng cấp cứu nội tiết nghiêm trọng, thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường 2, đặc trưng bởi tăng đường huyết cực cao, tăng áp lực thẩm thấu huyết tương, mất nước nghiêm trọng, nhưng không (hoặc rất ít) có nhiễm toan ceton.

2.1. Nguyên nhân hôn mê do tăng thẩm thấu máu:

Thường xảy ra ở bệnh nhân bị đái tháo đường trên 50 tuổi, có tình trạng mất nước nặng (nôn, tiêu chảy, dùng thuốc lợi tiểu kéo dài, dùng corticoid, nhịn khát không uống đủ nước).

2.2. Chẩn đoán hôn mê do tăng thẩm thấu máu:

Mất nước nhanh do đái nhiều, da khô, mắt trũng.

Ngủ gà, u ám, hôn mê sâu, đồng tử thu nhỏ, phản xạ với ánh sáng kém.

Có thể rung giật nhãn cầu, tăng trương lực cơ, mất tiếng, bán liệt, phản xạ Babinski dương tính, co giật kiểu động kinh, hoang tưởng, rối loạn tiền đình.

Nhịp tim nhanh, huyết áp giảm, thở nhanh nông, không có mùi xeton, tiểu ít, vô niệu.

Xét nghiệm: thẩm thấu máu ≥ 350 mOsmol/kg H₂O, Na⁺ máu tăng (>155 mmoll), CI^- máu tăng, ure máu tăng, glucose máu tăng, K⁺ máu bình thường hoặc tăng nhẹ.

Không có triệu chứng tăng xeton máu.

2.3. Điều trị hôn mê do tăng thẩm thấu máu:

Sau khi đã nhận diện hôn mê do tăng thẩm thấu máu (Hyperosmolar Hyperglycemic State - HHS), thì điều trị cấp cứu là bước quyết định sự sống còn.

Truyền dịch điều trị hôn mê do tăng thẩm thấu máu:

Natri clorua 0,9% số lượng 6 - 10 lít/24giờ, trong đó truyền 2 lít trong 2 giờ đầu, các giờ sau 1 lít/giờ tới khi độ thẩm thấu máu về bình thường hoặc bệnh nhân thoát hôn mê.

Độ thẩm thấu máu ở người bình thường là 285 - 295 mOsm/kg H₂O, nồng độ natri máu quyết định 45 - 50% độ thẩm thấu máu. Vì vậy, khi nồng độ natri máu tăng cao sẽ làm tăng thẩm thấu máu. Hôn mê có thể xảy ra khi độ thẩm thấu máu > 350 mOsm/kg H₂O, bởi vì thẩm thấu máu tăng cao sẽ gây mất nước tế bào, bao gồm cả tế bào não và gây rối loạn chức năng tế bào.

Độ thẩm thấu của một chất dịch được đo bằng máy đo độ thẩm thấu (Osmometer), dựa trên nguyên lý xác định độ hạ băng điểm (điểm đông) của chất dịch đó. Điểm đông đặc của một chất dịch phụ thuộc chặt chẽ vào số lượng cấu tử "partical" hoà tan trong chất dịch, xác định điểm đông đặc của chất dịch sẽ cho biết độ thẩm thấu của chất dịch đó.

Làm thế nào để ổn định được đường huyết một cách hiệu quả?

Ở người có tăng ure máu, tăng glucose máu, các thành phần này cũng góp phần gây tăng thẩm máu. Nếu không có máy đo độ thẩm thấu, có thể tính toán độ thấm tháu máu theo công thức sau:

Posm = 2(Na + K) + G + U

• Posm: độ thẩm thấu máu (mOsm/kg H₂O)

• Na: nồng độ natri máu (mmol/lít)

• K: nồng độ kali máu (mmol/lít)

• G: nồng độ glucose máu (mmol/lít)

• U: nồng độ urê máu (mmol/lít)

Độ thẩm thấu máu ước tính theo công thức trên sai số so với phương pháp đo trực tiếp bằng máy Osmometer theo nguyên lý đo độ hạ băng điểm của chất dịch không quá 10 mOsmol/kg H₂O.

Truyền dung dịch GIK điều trị hôn mê do tăng thẩm thấu máu:

Truyền dung dịch GIK như cấp cứu hôn mê do tăng đường huyết, hoặc sử dụng isulin nhanh 50 đv (1/2 tiêm tĩnh mạch và 1/2 tiêm bắp thịt), sau đó cứ 1 giờ tiêm 25 đv tĩnh mạch và 25 đv tiêm bắp thịt cho tới khi glucose máu xuống 13 mmol/ít (230 mg/dl), khi bệnh nhân thoát hôn mê thay insulin nhanh bằng insulin chậm tiêm dưới da.

Điều trị hôn mê do tăng thẩm thấu máu khi glucose ≤ 13 mmol/l (230 mg/dl):

Ngưng truyền natri clorua 0,9% thay bằng glucose 5%. Nếu có hạ kali cho uống hoặc truyền kali clorua 12 g/24giờ (vì dùng insulin làm kali từ ngoại bào vào nội bào dẫn tới giảm kali máu).

Cho acid glutamic điều trị hôn mê do tăng thẩm thấu máu:

Dung dịch acid glutamic 1% tiêm tĩnh mạch 50 ml để chống thiếu oxy não đề phòng phù não.

Đảm bảo hô hấp và tuần hoàn điều trị hôn mê do tăng thẩm thấu máu:

Cho thở oxy, chống trụy mạch và tụt huyết áp

Điều chỉnh cân bằng kiểm-toan điều trị hôn mê do tăng thẩm thấu máu:

Chống nhiễm toan bằng truyền dung dịch natri bicarbonat 1,4% hoặc 4,5%, liều 500-1000 ml/24 giờ. Lượng bicarbonate cần để đưa nồng độ bicarbonate máu về 27 mmol/l được tính như sau:

HCO₃ = (27 - HCO₃^-bn) x 0,2 * BW

Hoặc = BE * 0,2 * BW

• HCO₃: lượng bicarbonate cần truyền cho bệnh nhân (mmol)

• 27: là nồng độ bicarbonate máu mong muốn nâng lên (mmol/l)

• HCO₃^-bn: nồng độ bicarbonate thực tế trong máu bệnh nhân (mmol/l)

• BE: lượng kiềm dư của bệnh nhân (đo bằng máy)

• BW (body weight): trọng lượng của bệnh nhân (kg).

Dung dịch bicarbonat 1,4% mỗi millilit có 0,15mmol kiềm, dung dịch 4,5% mỗi millilit có 0,5 mmol kiềm. Không nên truyền bicarbonat sớm, vì nếu gây kiềm hóá máu nhanh sẽ ức chế Hb nhả oxy cho tổ choc và gây tình trạng thiếu oxy tổ choc, dẫn đến nhiễm toan nặng hơn vì vậy cần truyền dung dịch kiềm muộn và bù bicarbonate từ từ.

Công tác điều dưỡng trong điều trị hôn mê do tăng thẩm thấu máu:

Chăm sóc bệnh nhân hôn mê: khai thông đường thở (chống ùn tắc đờm dãi, chống tụt lưỡi), chống loệt. Chế độ dinh dưỡng, khi cần thiết phải nuôi dưỡng qua ống thông dạ dày theo chế độ ăn của người đái tháo đường. Hồi sức tim mạch.

Cho kháng sinh đề phòng bội nhiễm.

3. Cấp cứu hôn mê do hạ đường huyết

Hôn mê do hạ đường huyết (Hypoglycemic coma) là một trong những cấp cứu nội tiết nguy hiểm nhất, thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường đang điều trị insulin hoặc thuốc hạ đường huyết nhóm sulfonylurea. Nếu không xử trí kịp thời => tổn thương não vĩnh viễn, thậm chí tử vong.

3.1. Chẩn đoán hôn mê do hạ đường huyết:

Thường xấy ra trên bệnh nhân đái tháo đường dùng quá liều thuốc hạ đường huyết hoặc ăn uống thất thường.

Bệnh nhân có cảm giác đói cồn cào, thèm ăn, run tay chân, vã mỗi hôi, da lạnh ẩm.

Thần kinh: lơ mơ, ngủ gà, đi dần vào hôn mê + Xét nghiệm glucosse máu giảm thấp < 2,5 m mol/lít

3.2. Điều trị cấp cứu hôn mê do hạ đường huyết:

Lấy máu xét nghiệm đường huyết cấp cứu.

Test chẩn đoán phân biệt hôn mê do hạ đường huyết và hôn mê do tăng đường huyết có tăng xeton máu. Không nên mất thời gian chờ kết quả xét nghiệm đường huyết, sau khi lấy mẫu máu xét nghiệm, tiêm tĩnh mạch ngay 20 ml glucose 30% hoặc 40%. Nếu là hôn mê do hạ đường huyết bệnh nhân tỉnh nhanh, nếu là hôn mê do tăng đường huyết triệu chứng của bệnh nhân không thay đổi, với liều lượng glucose trên không làm nặng thêm triệu chứng hôn mê do tăng đường huyết.

Xử trí tiếp: Sau khi chẩn đoán xác định (sau tiêm 20 ml glucose ưu trưng triệu chứng của bệnh nhân cải thiện nhanh hoặc có kết quả xét nghiệm đường huyết) cần nâng đường huyết của bệnh nhân lên mức 6 - 7 mmol/lít, tổng lượng glucose cần bổ sung có thể ước tính như sau:

G(g) = (6 - Gbn) * 0,2 x BW * 0,18

• G: Tổng lượng glucose (g) cần bổ sung để nâng nồng độ đường huyết lên 6 mmol/lít

• 6: Nồng độ glucose máu cần nâng lên (6 mmol/lít)

• Gbn: Nồng độ glucose máu của bệnh nhân (mmol/lít)

• 0,2: Lượng dịch ngoại bào chiếm 20% trọng lượng cơ thể

• BW (body weight): Trọng lượng của bệnh nhân (kg); 0,2 * BW là lượng dịch ngoại bào (1 kg nước = 1 lít nước).

• 0,18: Trọng lượng phân tử của glucose là 180 (1 mol glucose = 180g), vậy Immol glucose có trọng lượng 0,18g.

Nên dùng dung dịch glucose 5% (100 ml có 5g glucose), truyền tĩnh mạch tốc" độ XXX giọt/phút.

Bạn đã từng có mắc phải tình trạng nào trong số này không? Đừng lo, chỉ cần điều chỉnh ngay chế độ sinh hoạt từ hôm nay và bổ sung mỗi ngày 2 viên Tinh dầu thông đỏ Edally Pine Needle Capsule để ổn định và kiểm soát đường huyết, làm sạch mạch máu, giảm các biến chứng nguy hiểm của bệnh tiểu đường, bạn sẽ có một sức khỏe ổn định hơn.

Tinh dầu thông đỏ Hàn Quốc Edally Pine Needle Capsule - Bí quyết giúp ổn định đường huyết và ngăn ngừa biến chứng bệnh đái tháo đường

Link sản phẩm: https://edallyhanquoc.vn/tinh-dau-thong-do-edally-han-quoc-new.html

Mọi thông tin chi tiết về sản phẩm cũng như chính sách đại lý xin vui lòng liên hệ edallyhanquoc.vn qua Hotline/Zalo: 0902.158.663 để được tư vấn và hỗ trợ nhanh nhất.