Cập Nhật Chẩn Đoán Và Điều Trị Viêm Gan Tự Miễn (Autoimmune Hepatitis - AIH) - Phần 1

Viêm gan tự miễn (Autoimmune Hepatitis - AIH) là một bệnh lý gan viêm mạn tính, do rối loạn dung nạp miễn dịch, đặc trưng bởi tình trạng hoại tử tế bào gan, tăng globulin miễn dịch, sự hiện diện của các tự kháng thể và đáp ứng với điều trị ức chế miễn dịch.

Viêm gan tự miễn (Autoimmune Hepatitis - AIH) là một bệnh lý hiếm gặp nhưng nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời, bệnh tiến triển nhanh chóng đến xơ gan, suy gan và tử vong.

Trong những năm gần đây, hiểu biết về sinh bệnh học, chẩn đoán và điều trị AIH đã có những bước tiến quan trọng. Đặc biệt, năm 2025 chứng kiến sự ra đời của các hướng dẫn thực hành lâm sàng mới từ Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan Châu Âu (EASL) và Hội Tiêu hóa Anh Quốc (BSG), mang đến những thay đổi căn bản trong tiếp cận chẩn đoán và quản lý bệnh.

Cập nhật chẩn đoán và điều trị viêm gan tự miễn (Autoimmune Hepatitis - AIH)

Bài viết này cung cấp một cập nhật toàn diện, chuyên sâu về chẩn đoán và điều trị viêm gan tự miễn (Autoimmune Hepatitis - AIH), dựa trên các bằng chứng khoa học mới nhất và các khuyến cáo từ các hội gan mật hàng đầu thế giới.

1. Dịch tễ học bệnh Viêm gan tự miễn (Autoimmune Hepatitis - AIH)

AIH là bệnh lý hiếm gặp nhưng tỷ lệ mắc đang gia tăng tại nhiều quốc gia. Tỷ lệ mắc hàng năm ước tính khoảng 1-2 ca/100.000 dân, tỷ lệ hiện mắc khoảng 10-25 ca/100.000 dân tùy theo khu vực địa lý. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng có hai đỉnh tuổi mắc bệnh chính: tuổi thanh thiếu niên - thanh niên (khoảng 10-30 tuổi) và tuổi trung niên (khoảng 40-60 tuổi).

AIH có xu hướng ưu thế ở nữ giới với tỷ lệ nữ/nam khoảng 3-4:1, đặc biệt rõ rệt ở type 1. Bệnh không có sự khác biệt về chủng tộc hay sắc tộc. Khoảng 20% bệnh nhân được chẩn đoán sau 60 tuổi.

Đáng lưu ý, AIH thường kết hợp với các bệnh tự miễn khác. Khoảng 30-40% bệnh nhân AIH có ít nhất một bệnh tự miễn kèm theo, phổ biến nhất là viêm tuyến giáp tự miễn, bệnh celiac, viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống và viêm loét đại tràng. Do đó, việc tầm soát các bệnh tự miễn phối hợp là một phần không thể thiếu trong quản lý bệnh nhân AIH.

2. Sinh bệnh học của Viêm gan tự miễn (Autoimmune Hepatitis - AIH)

Cơ chế bệnh sinh của AIH vẫn còn nhiều bí ẩn và đang được tích cực nghiên cứu. Hiểu biết hiện tại cho thấy AIH là kết quả của sự tương tác phức tạp giữa yếu tố di truyền (tính nhạy cảm), yếu tố môi trường (tác nhân khởi phát) và rối loạn điều hòa miễn dịch.

2.1. Viêm gan tự miễn (Autoimmune Hepatitis - AIH) do yếu tố di truyền

Các nghiên cứu đã xác định mối liên hệ chặt chẽ giữa AIH và các allele HLA (Human Leukocyte Antigen) lớp II, đặc biệt là HLA-DRB1*03:01 và HLA-DRB1*04:01 ở người da trắng. Các allele này mã hóa cho các phân tử MHC lớp II có khả năng trình diện kháng nguyên tự thân một cách hiệu quả, dẫn đến kích hoạt tế bào T tự phản ứng. Sự khác biệt về phân bố allele HLA giữa các chủng tộc giải thích một phần sự khác biệt về biểu hiện lâm sàng và đáp ứng điều trị.

2.2. Viêm gan tự miễn (Autoimmune Hepatitis - AIH) do rối loạn miễn dịch

AIH được xem là bệnh lý qua trung gian tế bào T. Các tế bào T CD4+ tự phản ứng, đặc biệt là các dòng Th1 và Th17, đóng vai trò trung tâm trong quá trình tổn thương gan. Các tế bào này xâm nhập vào nhu mô gan, nhận diện các tự kháng nguyên trên tế bào gan và kích hoạt chuỗi phản ứng viêm, dẫn đến hoại tử tế bào gan.

Các tự kháng nguyên đích trong AIH bao gồm: phức hợp CYP2D6 (ở AIH type 2), protein 53 kDa (ở AIH type 1) và nhiều kháng nguyên khác vẫn đang được xác định. Tế bào B cũng tham gia vào quá trình bệnh sinh thông qua sản xuất tự kháng thể và trình diện kháng nguyên, mặc dù vai trò trực tiếp của tự kháng thể trong gây tổn thương gan vẫn chưa được chứng minh rõ ràng.

Rối loạn chức năng tế bào T điều hòa (Treg) được cho là một yếu tố then chốt, khiến cơ thể mất khả năng kiểm soát các tế bào T tự phản ứng. Các nghiên cứu gần đây sử dụng công nghệ giải trình tự thế hệ mới đã cung cấp những hiểu biết mới về rối loạn điều hòa miễn dịch, đặc biệt là hành vi của tế bào T.

2.3. Viêm gan tự miễn (Autoimmune Hepatitis - AIH) do yếu tố môi trường

Các tác nhân môi trường được cho là có thể khởi phát đáp ứng miễn dịch ở người có cơ địa nhạy cảm, bao gồm: nhiễm virus (viêm gan virus A, B, C, Epstein-Barr, herpes), thuốc (minocycline, nitrofurantoin, statin, thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch) và các độc tố khác. Sự xuất hiện của thực thể mới "viêm gan giống tự miễn do thuốc" (drug-induced autoimmune-like hepatitis) đã đặt ra yêu cầu phải đánh giá lại các tiêu chuẩn chẩn đoán truyền thống.

3. Phân loại Viêm gan tự miễn (Autoimmune Hepatitis - AIH)

Dựa trên loại tự kháng thể hiện diện, bệnh Viêm gan tự miễn (Autoimmune Hepatitis - AIH) được phân thành hai type chính:

3.1. Viêm gan tự miễn (Autoimmune Hepatitis - AIH) type 1

Đây là type phổ biến nhất, chiếm khoảng 80% các trường hợp. Đặc trưng bởi sự hiện diện của kháng thể kháng nhân (Antinuclear Antibodies - ANA) và/hoặc kháng thể kháng cơ trơn (Anti-Smooth Muscle Antibodies - SMA). Bệnh nhân thường ở độ tuổi trung niên, diễn biến chậm hơn và đáp ứng tốt với điều trị ức chế miễn dịch.

3.2. Viêm gan tự miễn (Autoimmune Hepatitis - AIH) type 2

Ít gặp hơn, chiếm khoảng 20% các trường hợp, thường gặp ở trẻ em và thanh thiếu niên. Đặc trưng bởi sự hiện diện của kháng thể kháng vi thể gan - thận type 1 (Anti-Liver Kidney Microsomal type 1 - LKM1) và/hoặc kháng thể kháng bào tương gan type 1 (Anti-Liver Cytosol type 1 - LC1). Bệnh thường khởi phát cấp tính, diễn biến nặng hơn và có nguy cơ tiến triển nhanh đến xơ gan.

Lưu ý quan trọng: Các hướng dẫn EASL 2025 đã loại bỏ khuyến cáo phân loại AIH dựa trên kiểu tự kháng thể, vì sự phân loại này không mang lại ý nghĩa lâm sàng khác biệt hoặc yêu cầu chiến lược điều trị khác nhau. Tuy nhiên, việc xác định type vẫn có giá trị trong đánh giá tiên lượng và theo dõi.

4. Biểu hiện lâm sàng của Viêm gan tự miễn (Autoimmune Hepatitis - AIH)

Phổ biểu hiện lâm sàng của AIH rất đa dạng, từ hoàn toàn không triệu chứng đến suy gan cấp tối cấp. Sự đa dạng này là một thách thức lớn trong chẩn đoán.

4.1. Viêm gan tự miễn (Autoimmune Hepatitis - AIH) thể không triệu chứng

Khoảng 30-40% bệnh nhân được phát hiện tình cờ khi xét nghiệm men gan tăng cao trong các đợt khám sức khỏe định kỳ hoặc kiểm tra trước khi hiến máu. Các bệnh nhân này thường không có triệu chứng lâm sàng, chỉ có xét nghiệm men gan (ALT, AST) tăng nhẹ đến trung bình. Tuy nhiên, dù không có triệu chứng, tiến triển xơ gan vẫn có thể xảy ra nếu không được điều trị.

4.2. Viêm gan tự miễn (Autoimmune Hepatitis - AIH) thể có triệu chứng

Các triệu chứng thường gặp của viêm gan tự miễn bao gồm:

• Mệt mỏi: Là triệu chứng phổ biến nhất, có thể kéo dài và ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống.

• Vàng da, vàng mắt: Xuất hiện khi bilirubin máu tăng cao.

• Đau hạ sườn phải: Thường âm ỉ, không đặc hiệu.

• Chán ăn, buồn nôn: Các triệu chứng tiêu hóa không đặc hiệu.

• Ngứa da: Ít gặp hơn so với bệnh gan ứ mật, nhưng có thể xuất hiện.

• Đau khớp: Có thể là biểu hiện của bệnh tự miễn toàn thân.

• Kinh nguyệt không đều: Ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản.

4.3. Viêm gan tự miễn (Autoimmune Hepatitis - AIH) thể khởi phát cấp tính

Khoảng 25-30% bệnh nhân khởi phát với biểu hiện viêm gan cấp, với men gan tăng rất cao (ALT, AST > 10-20 lần giới hạn trên), vàng da rõ và có thể tiến triển thành suy gan cấp (acute liver failure) với tỷ lệ tử vong cao nếu không được can thiệp kịp thời. Trong các trường hợp này, nồng độ tự kháng thể và IgG có thể bình thường hoặc chỉ tăng nhẹ, gây khó khăn cho chẩn đoán.

4.4. Viêm gan tự miễn (Autoimmune Hepatitis - AIH) thể xơ gan tiến triển

Một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn xơ gan, khi đã xuất hiện các biến chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa (cổ trướng, giãn tĩnh mạch thực quản, lách to, giảm tiểu cầu). Do đó, AIH phải được nghĩ đến trong chẩn đoán phân biệt ở mọi bệnh nhân xơ gan chưa rõ nguyên nhân.

5. Chẩn đoán Viêm gan tự miễn (Autoimmune Hepatitis - AIH)

Chẩn đoán AIH vẫn là một thách thức lâm sàng lớn do không có một xét nghiệm "tiêu chuẩn vàng" duy nhất. Chẩn đoán dựa trên sự kết hợp của các yếu tố lâm sàng, xét nghiệm và mô bệnh học, đồng thời loại trừ các nguyên nhân khác gây tổn thương gan.

5.1. Nguyên tắc chung chẩn đoán Viêm gan tự miễn (Autoimmune Hepatitis - AIH)

Theo hướng dẫn EASL 2025, chẩn đoán AIH dựa trên ba trụ cột chính:

• Tăng IgG đặc hiệu (distinct immunoglobulin G elevation)

• Sự hiện diện của tự kháng thể (presence of autoantibodies)

• Hình ảnh mô bệnh học gan điển hình hoặc có khả năng (likely or potential liver histology)

Cần phải loại trừ cẩn thận tất cả các nguyên nhân đã biết của bệnh gan cấp và mạn tính. Điều quan trọng là bệnh gan chuyển hóa (MASLD), bệnh gan do rượu hoặc viêm gan virus có thể cùng tồn tại với AIH.

5.2. Xét nghiệm sinh hóa chẩn đoán Viêm gan tự miễn (Autoimmune Hepatitis - AIH)

Men gan (ALT, AST): Thường tăng cao, mức độ tăng rất thay đổi. Không có ngưỡng ALT hoặc AST cụ thể để chẩn đoán AIH. Trong thể cấp tính, ALT và AST có thể tăng trên 10-20 lần giới hạn trên; trong thể mạn tính, mức tăng thường thấp hơn. Cần nghi ngờ AIH ở mọi bệnh nhân có men gan tăng không rõ nguyên nhân, bất kể mức độ tăng, đặc biệt khi IgG cao và có tự kháng thể.

Bilirubin, ALP, GGT: Bilirubin tăng trong các đợt viêm nặng hoặc suy gan. ALP và GGT có thể tăng nhẹ đến trung bình; nếu tăng cao đáng kể, cần nghĩ đến hội chứng chồng lấn với viêm đường mật nguyên phát (PBC) hoặc viêm đường mật xơ hóa nguyên phát (PSC).

5.3. Xét nghiệm Globulin miễn dịch chẩn đoán Viêm gan tự miễn (Autoimmune Hepatitis - AIH)

Tăng IgG (hoặc gamma globulin) là một đặc trưng sinh hóa quan trọng của AIH. Nồng độ IgG thường > 1,5 lần giới hạn trên của bình thường. Tuy nhiên, khoảng 10-15% bệnh nhân AIH có IgG bình thường, đặc biệt trong thể cấp tính khởi phát. Ngược lại, tăng IgG cũng có thể gặp trong các bệnh gan khác như xơ gan do bất kỳ nguyên nhân nào.

IgA và IgM: Thường bình thường hoặc tăng nhẹ. Tăng IgM đáng kể gợi ý PBC hơn là AIH thuần túy.

5.4. Xét nghiệm tự kháng thể chẩn đoán Viêm gan tự miễn (Autoimmune Hepatitis - AIH)

Tự kháng thể là một trụ cột quan trọng trong chẩn đoán AIH. Các hướng dẫn EASL 2025 có những cập nhật quan trọng về kỹ thuật xét nghiệm.

Các tự kháng thể chính:

• ANA (Anti-Nuclear Antibodies): Hiện diện trong 70-80% bệnh nhân AIH type 1. Ngưỡng dương tính thường là ≥ 1:40 ở người lớn và ≥ 1:10 ở trẻ em.

• SMA (Anti-Smooth Muscle Antibodies): Hiện diện trong 60-70% bệnh nhân AIH type 1. Đặc hiệu cao hơn ANA.

• Anti-LKM1 (Anti-Liver Kidney Microsomal type 1): Đặc trưng cho AIH type 2, hiện diện trong khoảng 10-15% tổng số bệnh nhân AIH.

• Anti-LC1 (Anti-Liver Cytosol type 1): Thường kết hợp với anti-LKM1 trong AIH type 2.

• Anti-SLA/LP (Anti-Soluble Liver Antigen/Liver Pancreas): Có độ đặc hiệu rất cao cho AIH (gần 100%), hiện diện trong khoảng 10-30% bệnh nhân.

Kỹ thuật xét nghiệm:

• Phương pháp miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (IIF) trên mô rodent ba cơ quan (gan, thận, dạ dày) vẫn là phương pháp tham chiếu được ưu tiên khi có sẵn, được sử dụng để sàng lọc ban đầu cho ANA, SMA, anti-LKM1 và anti-LC1.

• Các hướng dẫn mới cho phép sử dụng xét nghiệm IIF trên tế bào HEp-2 hoặc xét nghiệm ELISA-based như là các phương pháp thay thế, với điều kiện phải tính đến đặc tính của xét nghiệm và ngưỡng cắt đã được xác nhận.

• Anti-SLA/LP được xét nghiệm bằng phương pháp pha rắn (solid phase assays).

• Nếu kết quả IIF âm tính, cần làm lại xét nghiệm ở độ pha loãng thấp hơn (1:40 ở người lớn, 1:10 ở trẻ em).

Các dấu ấn mới đang được nghiên cứu:

• Polyreactive IgG (pIgG) đã nổi lên như một dấu ấn chẩn đoán đầy hứa hẹn, đặc biệt cho bệnh nhân không có tự kháng thể cổ điển.

• Lưu ý quan trọng: Khoảng 10% bệnh nhân AIH là "huyết thanh âm tính" (seronegative), nghĩa là không có bất kỳ tự kháng thể nào ở thời điểm chẩn đoán. Điều này có thể dẫn đến chẩn đoán bỏ sót và nhấn mạnh vai trò quan trọng của sinh thiết gan.

5.5. Xét nghiệm loại trừ chẩn đoán Viêm gan tự miễn (Autoimmune Hepatitis - AIH)

Để chẩn đoán AIH, cần loại trừ các nguyên nhân gây viêm gan khác:

• Viêm gan virus: HBsAg, anti-HBc, anti-HCV, HCV RNA, anti-HAV IgM, anti-HEV IgM (đặc biệt ở bệnh nhân có yếu tố dịch tễ).

• Bệnh gan do rượu: hỏi kỹ tiền sử sử dụng rượu.

• Bệnh gan nhiễm mỡ chuyển hóa (MASLD): đánh giá các yếu tố nguy cơ chuyển hóa.

• Bệnh Wilson: ceruloplasmin, đồng niệu 24 giờ, xét nghiệm gen ATP7B ở người trẻ.

• Thiếu alpha-1 antitrypsin: định lượng alpha-1 antitrypsin, kiểu gen PI.

• Bệnh gan do thuốc: hỏi kỹ tiền sử dùng thuốc, thực phẩm chức năng, thuốc nam.

• Bệnh gan ứ mật: AMA (đối với PBC), chụp cộng hưởng từ đường mật (đối với PSC).

5.6. Sinh thiết gan chẩn đoán Viêm gan tự miễn (Autoimmune Hepatitis - AIH)

Sinh thiết gan vẫn là bắt buộc (mandatory) để xác nhận chẩn đoán AIH. Mặc dù không có hình ảnh mô bệnh học nào là đặc hiệu tuyệt đối cho AIH, sinh thiết gan giúp:

• Xác nhận chẩn đoán AIH

• Đánh giá mức độ nặng của bệnh (hoại tử, viêm)

• Xác định giai đoạn xơ hóa

• Loại trừ các bệnh gan khác (ví dụ: PBC, NASH, viêm gan virus)

• Phát hiện các tổn thương đồng mắc (ví dụ: ung thư biểu mô tế bào gan)

Hình ảnh mô bệnh học điển hình:

• Viêm khoảng cửa với thâm nhiễm tế bào đơn nhân dày đặc

• Viêm giao diện (interface hepatitis): là dấu hiệu đặc trưng, với hiện tượng tế bào viêm xâm nhập qua màng giới hạn, phá hủy tế bào gan ở vùng quanh khoảng cửa

• Sự hiện diện của tương bào (plasma cells) trong thâm nhiễm viêm

• Hình ảnh "rosette" (tế bào gan sắp xếp hình hoa hồng)

• Hiện tượng emperipolesis (tế bào lympho xâm nhập vào bào tương tế bào gan)

• Hoại tử tiểu thùy ở các mức độ khác nhau

Cập nhật từ EASL 2025: Các hướng dẫn mới đã tích hợp các tiêu chí do Nhóm Bệnh học Viêm gan Tự miễn Quốc tế (International Autoimmune Hepatitis Pathology Group - IAIHG) đề xuất, nhằm hỗ trợ việc giải thích sinh thiết gan một cách nhất quán và chuẩn hóa hơn.

Sinh thiết gan trong các thể đặc biệt:

• Ở bệnh nhân có bằng chứng ứ mật (tăng ALP, GGT), cần đánh giá thêm các đặc điểm của PBC hoặc PSC.

• Ở trẻ em AIH, cần cân nhắc khả năng PSC tiềm ẩn; do đó, chụp cộng hưởng từ đường mật (MRC) được khuyến cáo cho tất cả các trường hợp AIH ở trẻ em, không phụ thuộc vào men ứ mật.

5.7. Thang điểm chẩn đoán Viêm gan tự miễn (Autoimmune Hepatitis - AIH)

Do không có tiêu chuẩn vàng, các thang điểm chẩn đoán đã được phát triển để hỗ trợ chẩn đoán AIH.

Thang điểm IAIHG sửa đổi (1999): Là thang điểm đầy đủ, bao gồm nhiều tham số: giới tính, tỷ lệ ALP/AST, nồng độ IgG, kiểu tự kháng thể, các bệnh tự miễn khác, viêm gan do thuốc, tiêu thụ rượu, đáp ứng với điều trị và hình ảnh mô bệnh học. Điểm ≥ 15: AIH xác định; điểm 10-14: AIH có khả năng.

Thang điểm đơn giản hóa (2008): Được phát triển để sử dụng trong thực hành lâm sàng hàng ngày, bao gồm các tham số: tự kháng thể (ANA, SMA, LKM1), IgG, loại trừ viêm gan virus và hình ảnh mô bệnh học. Điểm ≥ 6: AIH xác định; điểm ≥ 5: AIH có khả năng.

Lưu ý quan trọng từ EASL 2025: Cần thận trọng khi áp dụng các thang điểm chẩn đoán trong bối cảnh viêm gan cấp, các thể biến thể của AIH, bệnh gan phối hợp và viêm gan giống tự miễn do thuốc.

5.8. Chẩn đoán hình ảnh Viêm gan tự miễn (Autoimmune Hepatitis - AIH)

Siêu âm gan: Đánh giá hình ảnh gan (nhu mô, kích thước, khối u), lách, tuần hoàn bàng hệ, tĩnh mạch cửa.

Chụp cộng hưởng từ đường mật (MRC): Được khuyến cáo cho tất cả trẻ em AIH và cho người trẻ tuổi có ứ mật hoặc không đạt đáp ứng sinh hóa hoàn toàn. Ở người lớn AIH có bằng chứng ứ mật, nếu AMA âm tính, MRC cũng được khuyến cáo.

FibroScan/Elastography: Đánh giá độ xơ hóa gan không xâm lấn, hỗ trợ theo dõi tiến triển bệnh.

Tìm hiểu thêm phần 2 tại đây: 

Tham khảo các sản phẩm chăm sóc sức khỏe chính hãng tại: https://edallyhanquoc.vn/thuc-pham-bao-ve-suc-khoe-edally-bh-han-quoc.html

Mọi thông tin chi tiết về sản phẩm cũng như chính sách đại lý xin vui lòng liên hệ edallyhanquoc.vn qua Hotline/Zalo: 0902.158.663 để được tư vấn và hỗ trợ nhanh nhất.

Tài liệu tham khảo:

1. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on the management of autoimmune hepatitis. Journal of Hepatology. 2025.

2. Gleeson D, Bornand R, Brownlee A, et al. British Society of Gastroenterology guidelines for diagnosis and management of autoimmune hepatitis. Gut. 2025;74(9):1364-1409.

3. International Autoimmune Hepatitis Group (IAIHG). Summary of the 5th International Autoimmune Hepatitis Group Research Workshop 2024. JHEP Reports. 2024;7(2):101265.

4. Autoimmune Hepatitis: A Diagnostic and Therapeutic Overview. Diagnostics. 2024.

5. Mycophenolate mofetil versus azathioprine as a first-line treatment for autoimmune hepatitis: a comparative systematic review and meta-analysis. BMC Gastroenterology. 2025.

6. Advances in the evaluation and treatment of autoimmune hepatitis. Current Opinion in Gastroenterology. 2024.

7. Autoimmune Hepatitis: Current and future therapies. Hepatology Communications. 2024.

8. AASLD Practice Guideline: Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis in Adults and Children. 2019.

9. Chinese guidelines for the diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis. 2021.

10. Autoimmune hepatitis in children: Guidelines of the Indian Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ISPGHAN). Hepatology International. 2025.