Viêm Gan Tự Miễn (Autoimmune Hepatitis - AIH) - Phần 2

Tìm hiểu thêm về phần 1 tại đây: https://edallyhanquoc.vn/viem-gan-tu-mien-autoimmune-hepatitis-aih-phan-1.html

Như đã nói ở phần 1. Viêm gan tự miễn (Autoimmune Hepatitis - AIH) là bệnh gan mạn tính do hệ miễn dịch tấn công tế bào gan, dẫn đến viêm mạn, xơ hóa và cuối cùng có thể tiến triển thành xơ gan nếu không được điều trị kịp thời.

Ở phần này, chúng ta tiếp tục tìm hiểu về mô bệnh học, chẩn đoán, phân loại, điều trị, tiên lượng, biến chứng của Viêm gan tự miễn (Autoimmune Hepatitis - AIH).

Viêm gan tự miễn (Autoimmune Hepatitis - AIH)

7. Mô bệnh học gan của viêm gan tự miễn (AIH)

Sinh thiết gan là công cụ quan trọng để chẩn đoán AIH, đồng thời đánh giá mức độ hoạt động viêm và giai đoạn xơ hóa.

7.1. Hình ảnh mô bệnh học đặc trưng của viêm gan tự miễn (AIH)

Viêm gan thể tiếp diện (interface hepatitis): Đây là dấu hiệu quan trọng nhất - hoại tử từng mảnh tế bào gan ở vùng tiếp giáp giữa khoảng cửa và nhu mô gan, kèm theo thâm nhiễm tế bào viêm. Có thể thấy hoại tử cầu nối (khoảng cửa - khoảng cửa, khoảng cửa - trung tâm tiểu thùy).

Thâm nhiễm tế bào lympho và tương bào: Chủ yếu ở khoảng cửa và vùng tiếp giáp, cũng có thể lan vào tiểu thùy.

Tổ chức tế bào gan hình hoa hồng (rosette): Các tế bào gan bị thoái hóa nước sắp xếp thành hình giả tuyến, tạo thành hình hoa hồng, thường thấy quanh vùng viêm tiếp diện.

Hiện tượng tế bào lympho xâm nhập (emperipolesis): Lympho bào chui vào bào tương tế bào gan.

7.2. Tiêu chuẩn mô bệnh học cập nhật (2022) của viêm gan tự miễn (AIH)

Năm 2022, Nhóm chuyên gia quốc tế về AIH đã sửa đổi tiêu chuẩn đánh giá mô bệnh học, thay các mức “điển hình” hoặc “phù hợp” bằng ba mức: “rất có thể”, “có thể” và “không có khả năng”. Đồng thời, nhóm chuyên gia đã loại bỏ hình ảnh “rosette” và “emperipolesis” ra khỏi tiêu chuẩn chẩn đoán độc lập, vì chúng không đặc hiệu cho AIH mà chỉ phản ánh mức độ nặng của viêm.

Các dấu hiệu phân biệt: viêm khoảng cửa thường không xâm lấn đường mật, không có thoái hóa mỡ hay u hạt - những đặc điểm này giúp phân biệt với PBC, PSC và bệnh gan nhiễm mỡ.

8. Chẩn đoán viêm gan tự miễn (AIH)

Không có xét nghiệm đơn lẻ nào đủ để chẩn đoán AIH; cần kết hợp nhiều thông tin.

8.1. Các yếu tố cốt lõi chẩn đoán viêm gan tự miễn (AIH)

Theo hướng dẫn EASL 2025, chẩn đoán AIH dựa trên:

• Tăng IgG rõ rệt.

• Tự kháng thể dương tính.

• Mô bệnh học đặc trưng hoặc gợi ý.

• Loại trừ viêm gan virus, bệnh gan nhiễm mỡ và các nguyên nhân khác.

8.2. Hệ thống tính điểm đơn giản hóa (2008) chẩn đoán viêm gan tự miễn (AIH)

Đây là công cụ thường dùng nhất trong thực hành lâm sàng, do Hiệp hội Quốc tế về Viêm gan Tự miễn (IAIHG) ban hành năm 2008. Gồm 4 tiêu chí:

• Tự kháng thể: ANA hoặc SMA ≥ 1:40, hoặc anti LKM1 ≥ 1:40, hoặc anti SLA/LP dương tính.

• IgG: > 1,1 lần ULN.

• Mô bệnh học: phù hợp với AIH (hoặc không điển hình/không phù hợp).

• Loại trừ viêm gan virus.

• Tổng điểm ≥ 6: nghi AIH; ≥ 7: chắc chắn AIH.

8.3. So sánh các thang điểm chẩn đoán viêm gan tự miễn (AIH)

Hệ thống tính điểm gốc năm 1999 (phức tạp hơn) thường dùng trong nghiên cứu. Nghiên cứu gần đây đánh giá hiệu quả của các thang điểm: với thang điểm đơn giản 2008, khoảng 61,8% bệnh nhân được xếp loại “chắc chắn” và 20,6% “nghi”. Khi áp dụng tiêu chuẩn mô học của Đại học California San Francisco (UCSF) 2017, tỷ lệ “chắc chắn” tăng lên 64,7%. Áp dụng tiêu chuẩn 2022 của IAHPG cho thấy tỷ lệ “chắc chắn” cao nhất (66,2%). Ở bệnh nhân thể cấp hoặc đang đợt tiến triển, tiêu chuẩn 2022 giúp nâng tỷ lệ chẩn đoán (nghi + chắc chắn) từ 81,3% lên 93,8%.

8.4. Thách thức trong chẩn đoán viêm gan tự miễn (AIH)

Tự kháng thể thiếu đặc hiệu (ANA và SMA có thể dương tính trong nhiều bệnh gan khác).

Khoảng 10-20% bệnh nhân có IgG bình thường.

Mô bệnh học tuy có đặc điểm nhưng không tuyệt đối.

Biểu hiện lâm sàng quá đa dạng, dễ bỏ sót thể không triệu chứng.

Vì vậy, chẩn đoán AIH là một quá trình tổng hợp lâm sàng - xét nghiệm - mô bệnh học, không lệ thuộc vào một chỉ số nào. Trong những trường hợp không điển hình, đáp ứng tốt với điều trị ức chế miễn dịch cũng là một bằng chứng hậu nghiệm quan trọng.

9. Phân loại viêm gan tự miễn (AIH)

Dựa trên phổ tự kháng thể, AIH được chia làm hai type:

9.1. Viêm gan tự miễn (AIH) type 1

Đặc điểm: Có ANA và/hoặc ASMA dương tính.

Đối tượng: Gặp ở mọi lứa tuổi, phổ biến nhất ở người lớn.

Tại Việt Nam và châu Á: Type 1 chiếm tuyệt đại đa số (trên 90%).

9.2. Viêm gan tự miễn (AIH) type 2

Đặc điểm: Có anti LKM1 và/hoặc anti LC1 dương tính.

Đối tượng: Hiếm gặp, thường gặp ở trẻ em và thanh thiếu niên.

Diễn biến: Thường khởi phát cấp tính, nặng hơn type 1.

Lưu ý: Kháng thể anti SLA/LP có thể xuất hiện ở cả hai type và có độ đặc hiệu cao.

10. Điều trị viêm gan tự miễn (AIH)

Mục tiêu điều trị AIH là đạt lui bệnh về mặt lâm sàng và sinh hóa, từ đó cải thiện tiên lượng và làm chậm tiến triển bệnh. Hướng dẫn EASL 2025 và Hội Gan Mật Hy Lạp 2024 đưa ra những khuyến cáo cập nhật.

10.1. Chỉ định điều trị viêm gan tự miễn (AIH)

Cần khởi động ức chế miễn dịch trong các trường hợp sau:

• Men ALT/AST ≥ 3 lần ULN và IgG ≥ 1,5 lần ULN.

• Mô bệnh học có hoại tử cầu nối, hoại tử đa tiểu thùy hoặc viêm quanh tĩnh mạch trung tâm.

• ALT/AST ≥ 10 lần ULN (khởi phát cấp).

• Có rối loạn đông máu (INR ≥ 1,5) kèm tổn thương gan.

Hướng dẫn BSG 2025 khuyến cáo: hầu hết bệnh nhân AIH, bất kể có triệu chứng hay không, nên được điều trị vì lợi ích lâu dài.

10.2. Phác đồ điều trị bậc một viêm gan tự miễn (AIH)

Phác đồ chuẩn là corticosteroid kết hợp với azathioprine.

Pha tấn công: Prednis(ol)one liều 0,5-1 mg/kg/ngày (tối đa 60 mg/ngày), giảm dần sau 1-2 tuần khi men gan cải thiện.

Đối với bệnh nhân không có xơ gan nặng, có thể dùng budesonide (9 mg/ngày) thay cho prednisone, vì budesonide có chuyển hóa qua gan cao, ít tác dụng phụ toàn thân hơn.

Pha duy trì: Khi đã đáp ứng, thêm azathioprine (liều 1-2 mg/kg/ngày), sau đó giảm dần liều corticosteroid đến mức thấp nhất có thể, hướng tới duy trì không dùng steroid. Azathioprine ức chế tăng sinh tế bào lympho.

Tất cả bệnh nhân trong giai đoạn hoạt động, dù có xơ gan hay không, đều nên được điều trị tấn công bằng prednisone kết hợp với mycophenolate mofetil (MMF) hoặc azathioprine, dựa trên đáp ứng cá thể.

10.3. Mục tiêu và thời gian điều trị viêm gan tự miễn (AIH)

Mục tiêu là đạt đáp ứng sinh hóa hoàn toàn (CBR) trong vòng 6-12 tháng (ALT và IgG trở về bình thường), đồng thời lui bệnh về mô học.

Thời gian điều trị tối thiểu 3-5 năm và phải duy trì ít nhất 2 năm sau khi đạt CBR. Trước khi cân nhắc ngừng thuốc, nên sinh thiết gan kiểm tra lui bệnh mô học.

10.4. Điều trị bậc hai và bậc ba viêm gan tự miễn (AIH)

Khoảng 10-15% bệnh nhân không đáp ứng hoặc không dung nạp với phác đồ chuẩn.

Mycophenolate mofetil (MMF): Là lựa chọn thay thế hàng đầu nếu bệnh nhân không dung nạp azathioprine (ví dụ dị ứng, giảm bạch cầu, tăng men tụy). Một số nghiên cứu so sánh MMF với azathioprine đang được tiến hành.

Thuốc ức chế calcineurin: Tacrolimus, cyclosporine có thể dùng cho các trường hợp kháng trị.

Thuốc sinh học: Rituximab (kháng CD20) đã cho thấy hiệu quả và an toàn trong một số nghiên cứu. Các liệu pháp nhắm mục tiêu vào tế bào Treg đang được tích cực nghiên cứu.

10.5. Các tình huống đặc biệt trong điều trị viêm gan tự miễn (AIH)

Viêm gan tự miễn thể nặng cấp (AS AIH): Sử dụng corticosteroid liều cao (methylprednisolone 500-1000 mg/ngày tĩnh mạch trong 3 ngày, sau đó chuyển uống). Nếu không đáp ứng trong vòng 7-10 ngày, cần đánh giá chuyển tuyến ghép gan sớm.

Phụ nữ mang thai: Cần theo dõi chặt chẽ trước, trong và sau mang thai; điều chỉnh liều thuốc để đảm bảo an toàn cho mẹ và thai.

Bệnh nhân xơ gan: Cần tầm soát tăng áp lực tĩnh mạch cửa và ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) định kỳ.

11. Biến chứng của viêm gan tự miễn (AIH)

Biến chứng vẫn có thể xảy ra ở những bệnh nhân được chẩn đoán muộn, kiểm soát bệnh chưa tốt hoặc ngừng điều trị không đúng chỉ định.

11.1. Xơ gan do biến chứng của viêm gan tự miễn (AIH)

Viêm mạn tính kéo dài dẫn đến xơ hóa, tiến triển thành xơ gan. Khoảng 30% bệnh nhân AIH có thể phát triển xơ gan. Một nghiên cứu đoàn hệ kéo dài 23 năm cho thấy tỷ lệ tích lũy xơ gan sau 23 năm là 64,2%. Khi đã có xơ gan, bệnh nhân đối mặt với nguy cơ mất bù chức năng gan và các biến chứng cổng cửa.

11.2. Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) do biến chứng của viêm gan tự miễn (AIH)

Tỷ lệ HCC trong AIH thấp hơn viêm gan virus, nhưng vẫn đáng kể ở bệnh nhân xơ gan. Trong nghiên cứu 23 năm kể trên, tỷ lệ tích lũy HCC sau 23 năm là 13,3%. Vì vậy, cần sàng lọc HCC 6 tháng/lần bằng siêu âm và AFP cho bệnh nhân AIH có xơ gan.

11.3. Mất bù chức năng gan do biến chứng của viêm gan tự miễn (AIH)

Khi xơ gan tiến triển đến giai đoạn mất bù, bệnh nhân có thể xuất hiện cổ trướng, giãn tĩnh mạch thực quản chảy máu, bệnh não gan, vàng da nặng.

11.4. Bệnh tự miễn ngoài gan do biến chứng của viêm gan tự miễn (AIH)

AIH thường kết hợp với các bệnh tự miễn khác, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và tiên lượng tổng thể.

11.5. Loãng xương do biến chứng của viêm gan tự miễn (AIH)

Sử dụng corticosteroid kéo dài là nguyên nhân hàng đầu gây loãng xương, tăng nguy cơ gãy xương. Cần bổ sung canxi và vitamin D; định kỳ đo mật độ xương cho bệnh nhân điều trị lâu dài.

12. Hội chứng chồng lấn của viêm gan tự miễn (AIH)

Một số bệnh nhân có biểu hiện kết hợp của AIH với viêm đường mật nguyên phát (PBC) hoặc viêm đường mật xơ cứng nguyên phát (PSC) - gọi là hội chứng chồng lấn (overlap syndrome).

12.1. Chồng lấn AIH PBC của viêm gan tự miễn (AIH)

Đây là thể chồng lấn thường gặp nhất (8-9% bệnh nhân AIH). Bệnh nhân có đồng thời tổn thương tế bào gan (AIH) và ứ mật (PBC). Xét nghiệm kháng thể kháng ty thể (AMA) dương tính là đặc điểm của PBC.

12.2. Chồng lấn AIH PSC của viêm gan tự miễn (AIH)

Ít gặp hơn, đặc trưng bởi hình ảnh tổn thương đường mật (trên chụp đường mật hoặc mô học) kết hợp với AIH. Thường gặp ở người trẻ và liên quan đến bệnh viêm ruột (đặc biệt là viêm loét đại tràng).

12.3. Nguyên tắc điều trị hội chứng chồng lấn của viêm gan tự miễn (AIH)

Điều trị chồng lấn cần cân bằng cả hai thành phần. AIH PBC thường dùng ursodeoxycholic acid (UDCA) kết hợp ức chế miễn dịch. AIH PSC khó điều trị hơn, chưa có phác đồ chuẩn; ưu tiên ức chế miễn dịch và xử trí các biến chứng đường mật.

13. Tiên lượng điều trị viêm gan tự miễn (AIH)

Hiện nay, với chẩn đoán sớm và điều trị đúng theo các khuyến cáo của Hiệp hội Nghiên cứu Gan Hoa Kỳ (AASLD), Hiệp hội Nghiên cứu Gan châu Âu (EASL) và Hiệp hội Nghiên cứu Gan châu Á - Thái Bình Dương (APASL), phần lớn bệnh nhân có thể đạt lui bệnh kéo dài, duy trì chất lượng cuộc sống tốt và có tuổi thọ gần tương đương dân số chung nếu chưa xuất hiện xơ gan mất bù. Tuy nhiên, AIH là bệnh mạn tính có xu hướng tái phát, đòi hỏi điều trị và theo dõi lâu dài.

13.1. Tiên lượng nếu không điều trị viêm gan tự miễn (AIH)

Tiên lượng cực kỳ xấu: tỷ lệ sống sau 5 năm chỉ khoảng 50%. Bệnh tiến triển đến xơ gan, suy gan và tử vong.

13.2. Tiên lượng có điều trị viêm gan tự miễn (AIH)

Với điều trị ức chế miễn dịch đúng cách, tiên lượng cải thiện vượt bậc. Khi đạt lui bệnh sinh hóa, tỷ lệ sống sau 10 năm đạt 80-93%. Ở trẻ em, tỷ lệ sống sau 10 năm có thể lên đến 95%.

13.3. Yếu tố ảnh hưởng tiên lượng điều trị viêm gan tự miễn (AIH)

Tình trạng xơ gan tại thời điểm chẩn đoán: Yếu tố quan trọng nhất - xơ gan có tiên lượng xấu hơn rõ rệt.

Đáp ứng điều trị: Bệnh nhân đáp ứng tốt, duy trì lui bệnh có tiên lượng tốt.

Tái phát sau ngừng thuốc: Tái phát nhiều lần gây tổn thương gan tích lũy.

Mang HLA DR3: Liên quan đến diễn biến nặng hơn và tái phát nhiều hơn.

13.4. Tiên lượng sau ghép gan điều trị viêm gan tự miễn (AIH)

Đối với bệnh nhân suy gan mất bù, ghép gan là biện pháp cứu sống. Tỷ lệ sống sau ghép 1 năm khoảng 90%, sau 5 năm khoảng 70%. Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát AIH trên gan ghép khá cao (10-50%), và tái phát làm giảm đáng kể tỷ lệ sống của bệnh nhân và thời gian hoạt động của mảnh ghép (giảm lần lượt 8% và 12% sau 5 năm và 18% và 28% sau 10 năm).

14. Kết luận về viêm gan tự miễn (AIH)

Viêm gan tự miễn là một bệnh lý gan qua trung gian miễn dịch, nguyên nhân chưa rõ, nhưng cơ chế bệnh sinh ngày càng được hiểu rõ hơn. Biểu hiện lâm sàng vô cùng đa dạng, do đó chẩn đoán đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa các xét nghiệm, giải phẫu bệnh và loại trừ nguyên nhân. Các hướng dẫn mới nhất từ EASL, BSG và các tổ chức chuyên môn khác đã cung cấp những tiêu chuẩn chẩn đoán rõ ràng hơn và phác đồ điều trị chuẩn hóa hơn.

Tuy nhiên, vẫn còn nhiều thách thức: 10-15% bệnh nhân kháng hoặc không dung nạp với điều trị chuẩn; chẩn đoán muộn dẫn đến xơ gan sẵn có; hội chứng chồng lấn chưa có hướng dẫn thống nhất; và vấn đề tái phát sau ghép. Trong tương lai, với những tiến bộ trong hiểu biết về cơ chế điều hòa tế bào Treg, vai trò của hệ vi sinh vật đường ruột và sự ra đời của các thuốc sinh học mới, hy vọng chúng ta sẽ đạt được những bước tiến lớn trong điều trị cá thể hóa và cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân AIH.

Đối với các bác sĩ lâm sàng, việc duy trì cảnh giác cao với AIH, thường xuyên cập nhật các hướng dẫn mới, và phối hợp đa chuyên khoa (tiêu hóa, miễn dịch, giải phẫu bệnh, phẫu thuật ghép gan) sẽ là chìa khóa để nâng cao chất lượng quản lý bệnh nhân.

Tin vui: Một nghiên cứu của Đại học Harvard (Mỹ), đăng tải trên Experimental and Therapeutic Medicine (2018), đã ghi nhận: Tinh dầu lá thông đỏ có khả năng gây ngừng chu kỳ tế bào ung thư gan HepG2 ở pha G2/M - hiệu quả phụ thuộc vào liều lượng. Đây là kết quả bước đầu trong phòng thí nghiệm, mở ra tiềm năng nghiên cứu sâu hơn về tác động tích cực của Tinh dầu thông đỏ với gan. Tinh dầu Thông đỏ trở thành giải pháp hỗ trợ: Tăng cường chức năng giải độc của gan; Bảo vệ tế bào gan trước nguy cơ tổn thương; Hỗ trợ phòng ngừa ung thư gan. Tinh dầu thông đỏ Edally Pine Needle Capsule với 98% chiết xuất Tinh dầu thông đỏ Hàn Quốc luôn đồng hành cùng bạn trong hành trình chăm sóc và bảo vệ lá gan.

Tìm hiểu thêm về sản phẩm tại: https://edallyhanquoc.vn/tinh-dau-thong-do-edally-han-quoc-new.html

Lưu ý: Thực phẩm này không phải là thuốc và không có tác dụng thay thế thuốc chữa bệnh.

Mọi thông tin chi tiết về sản phẩm cũng như chính sách đại lý xin vui lòng liên hệ edallyhanquoc.vn qua Hotline/Zalo: 0902.158.663 để được tư vấn và hỗ trợ nhanh nhất.

Tài liệu tham khảo:

1. Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh Gan Châu Âu (EASL). Hướng dẫn thực hành lâm sàng EASL về quản lý viêm gan tự miễn. Journal of Hepatology, 2025; 83(2): 453-501.

2. Hiệp hội Tiêu hóa Anh Quốc (BSG). Hướng dẫn BSG về chẩn đoán và quản lý viêm gan tự miễn. Gut, 2025; 74(9): 1364-1409.

3. Hội Nghiên cứu Gan Hy Lạp. Hướng dẫn thực hành lâm sàng sửa đổi về viêm gan tự miễn. Annals of Gastroenterology, 2024.

4. Nhóm chuyên gia quốc tế về viêm gan tự miễn (IAIHG). Cập nhật tiêu chuẩn mô bệnh học năm 2022.

5. Tổng quan về sinh bệnh học viêm gan tự miễn: Vai trò của tế bào T và B. Autoimmunity Reviews, 2024.

6. Dịch tễ học viêm gan tự miễn tại châu Á - Thái Bình Dương. Hepatology International, 2023.

7. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm gan tự miễn - Cập nhật 2025. UpToDate.

8. Nghiên cứu đoàn hệ 23 năm về tiên lượng xơ gan và HCC trong AIH. Journal of Hepatology, 2024.