Kiểm Soát Đường Huyết Ở Bệnh Nhân Bệnh Thận Mạn - Cập Nhật ESC 2026

Kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường kèm bệnh thận mạn (CKD), câu hỏi điều trị hiện nay không còn đơn giản là: “Dùng thuốc nào để hạ đường huyết?”

Điều quan trọng hơn là thuốc đó có đồng thời làm chậm tiến triển bệnh thận, giảm biến cố tim mạch và hạn chế hạ đường huyết hay không?

Kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân bệnh thận mạn - Cập nhật ESC 2026

Đây cũng là một trong những thông điệp nổi bật của Khuyến cáo ESC 2026 về quản lý bệnh tim mạch và bệnh thận mạn, được xây dựng phối hợp với Hội Thận học châu Âu (ERA) và công bố ngày 28/8/2026.

1. Kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân bệnh thận mạn - HbA1c vẫn quan trọng, nhưng mục tiêu phải được cá thể hóa

ESC 2026 khuyến cáo bệnh nhân CKD có đái tháo đường cần được theo dõi HbA1c định kỳ, ít nhất 2 lần mỗi năm. Mục tiêu HbA1c nên được cá thể hóa trong khoảng từ <6,5% đến <8,0%, tùy tuổi, thời gian mắc bệnh, bệnh đồng mắc, nguy cơ hạ đường huyết, chức năng thận và kỳ vọng sống. Khi điều kiện cho phép và nguy cơ hạ đường huyết thấp, nên hướng tới HbA1c <7,0% để giảm biến chứng vi mạch.

Đây là khuyến cáo Class I, mức chứng cứ B1. Điều cần lưu ý là HbA1c ngày càng kém tin cậy khi CKD tiến triển, đặc biệt ở bệnh nhân eGFR rất thấp, thiếu máu, điều trị erythropoietin, truyền máu hoặc có thay đổi đời sống hồng cầu. Trong những tình huống này, theo dõi đường huyết mao mạch hoặc cảm biến glucose liên tục có thể cung cấp thêm thông tin quan trọng.

Một điểm rất đáng chú ý: hạ glucose tích cực không đồng nghĩa với giảm mạnh mọi biến cố tim mạch. Các nghiên cứu cho thấy kiểm soát glucose tích cực có thể giảm một phần nguy cơ nhồi máu cơ tim và biến chứng vi mạch, nhưng lợi ích đối với đột quỵ, suy tim hay tử vong không nhất quán. Vì vậy, ở CKD, mục tiêu không phải là đưa HbA1c xuống càng thấp càng tốt, mà là cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ hạ đường huyết.

2. Kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân bệnh thận mạn: SGLT2i và GLP-1RA từ “thuốc hạ đường huyết” trở thành thuốc bảo vệ tim - thận

Đây có lẽ là thay đổi tư duy quan trọng nhất. ESC 2026 khuyến cáo SGLT2i và GLP-1RA là những thuốc hạ glucose hàng đầu ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 kèm CKD, dựa không chỉ vào khả năng hạ đường huyết mà chủ yếu vào lợi ích giảm tiến triển CKD và biến cố tim mạch.

Khuyến cáo Class I, mức chứng cứ A. Tuy nhiên cần phân biệt hai khái niệm:

SGLT2i: ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 + CKD có eGFR ≥20 mL/phút/1,73 m², SGLT2i được khuyến cáo để giảm nguy cơ suy thận và biến cố tim mạch bất kể mức kiểm soát đường huyết hiện tại - Class I A. Cần nhớ rằng khi eGFR giảm sâu, tác dụng hạ glucose của SGLT2i giảm đi rõ rệt, nhưng lợi ích bảo vệ tim - thận vẫn là lý do chính để sử dụng.

Semaglutide: đây là điểm mới đặc biệt quan trọng sau nghiên cứu FLOW.

ESC 2026 đưa ra khuyến cáo Class I A đối với semaglutide tiêm dưới da 1,0 mg/tuần sau chỉnh liều ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 + CKD:

eGFR 25-49 mL/phút/1,73 m² và uACR ≥100 mg/g; hoặc eGFR 50-74 mL/phút/1,73 m² và uACR ≥300 mg/g.

Trong nhóm bệnh nhân này, semaglutide được sử dụng để giảm tiến triển CKD và biến cố tim mạch, bất kể HbA1c hiện tại.

Cơ sở quan trọng là nghiên cứu FLOW trên 3.533 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có CKD. Semaglutide 1 mg/tuần làm giảm 24% nguy cơ biến cố thận chính, giảm 18% biến cố tim mạch lớn và giảm 20% tử vong do mọi nguyên nhân so với placebo.

Như vậy, semaglutide ở nhóm bệnh nhân phù hợp không đơn thuần được kê để “đưa HbA1c xuống”, mà đã trở thành một điều trị làm thay đổi tiên lượng tim - thận.

3. Kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân bệnh thận mạn: Khi HbA1c vẫn chưa đạt mục tiêu, thêm thuốc nào?

Sau khi ưu tiên các điều trị có lợi ích tim - thận, nếu đường huyết vẫn chưa đạt mục tiêu cá thể hóa, có thể bổ sung các thuốc hạ glucose khác.

Thuốc Metformin kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân bệnh thận mạn:

Metformin vẫn là thuốc hạ glucose hiệu quả, chi phí hợp lý, nhưng ESC 2026 không xem đây là thuốc có bằng chứng bảo vệ tim - thận tương đương SGLT2i hoặc GLP-1RA ở CKD.

Có thể cân nhắc metformin khi eGFR ≥30 mL/phút/1,73 m² - Class IIa B1. Khi eGFR <45 cần giảm liều đáng kể và theo dõi sát chức năng thận. ESC đưa ra ví dụ có thể giảm xuống khoảng 500 mg một hoặc hai lần/ngày tùy tình huống. Khi eGFR <30 mL/phút/1,73 m², nhìn chung nên ngừng metformin do nguy cơ tích lũy thuốc và nhiễm toan lactic.

Thuốc Sulfonylurea kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân bệnh thận mạn:

Có thể cân nhắc để hạ thêm đường huyết - Class IIb C - nhưng vị trí ngày càng hạn chế vì ba vấn đề: nguy cơ hạ đường huyết tăng khi chức năng thận giảm, tăng cân và chưa có bằng chứng chắc chắn về lợi ích tim - thận.

Ở bệnh thận mạn (CKD) tiến triển, nguy cơ hạ đường huyết kéo dài do sulfonylurea càng đáng lưu ý.

Thuốc DPP-4i kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân bệnh thận mạn:

Có thể cân nhắc DPP-4i khi bệnh nhân không dung nạp hoặc có chống chỉ định với GLP-1RA - Class IIb B1.

Linagliptin là lựa chọn thuận tiện ở CKD vì không cần chỉnh liều theo chức năng thận. Thuốc có thể cải thiện HbA1c nhưng nhìn chung trung tính về cân nặng và chưa chứng minh giảm suy thận hay biến cố tim mạch.

Đặc biệt cần nhớ: không phối hợp DPP-4i với GLP-1RA, vì hai nhóm tác động trên cùng hệ incretin nhưng việc phối hợp không đem lại lợi ích hạ glucose đáng kể thêm.

Ở bệnh nhân suy tim, cần lựa chọn DPP-4i thận trọng; tín hiệu tăng nhập viện do suy tim rõ nhất với saxagliptin, trong khi sitagliptin và linagliptin có dữ liệu tim mạch trung tính hơn.

Thuốc Thiazolidinedione - TZD kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân bệnh thận mạn:

Vai trò khá hạn chế ở bệnh nhân CKD do gây giữ muối, giữ nước, tăng cân và có thể thúc đẩy hoặc làm nặng suy tim. Điều này đặc biệt quan trọng vì CKD bản thân đã là một yếu tố nguy cơ mạnh của suy tim.

Insulin kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân bệnh thận mạn:

Insulin vẫn là điều trị thiết yếu khi các thuốc uống hoặc GLP-1RA không đủ để đạt mục tiêu glucose; ESC 2026 đưa ra khuyến cáo Class I A trong tình huống này.

Tuy nhiên insulin không có lợi ích bảo vệ tim - thận độc lập, có thể gây tăng cân và đặc biệt làm tăng nguy cơ hạ đường huyết khi CKD tiến triển.

Khi chức năng thận giảm, quá trình chuyển hóa và thải trừ insulin giảm, vì vậy một bệnh nhân đang dùng liều insulin ổn định trước đó có thể bắt đầu xuất hiện hạ đường huyết khi eGFR giảm. Đây là lý do cần đánh giá lại liều insulin thường xuyên ở CKD tiến triển.

4. Điểm cần ghi nhớ trong thực hành kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân bệnh thận mạn

Thứ nhất, điều trị đái tháo đường ở bệnh nhân thận mạn (CKD) không nên chỉ tập trung vào HbA1c.

Thứ hai, hãy ưu tiên những thuốc có khả năng thay đổi tiên lượng tim - thận trước những thuốc chỉ đơn thuần hạ glucose.

Thứ ba, SGLT2i ở đái tháo đường típ 2 + CKD với eGFR ≥20 mL/phút/1,73 m² được sử dụng để bảo vệ tim - thận không phụ thuộc HbA1c.

Thứ tư, semaglutide hiện đã có bằng chứng trực tiếp về kết cục thận từ FLOW và được ESC 2026 khuyến cáo Class I A ở các nhóm đái tháo đường típ 2 + CKD albumin niệu phù hợp.

Thứ năm, nếu HbA1c vẫn cao sau các điều trị ưu tiên, mới tiếp tục cá thể hóa việc bổ sung metformin, insulin, sulfonylurea hoặc DPP-4i dựa trên chức năng thận, nguy cơ hạ đường huyết, cân nặng và bệnh đồng mắc.

Có thể tóm gọn cập nhật điều trị mới bằng một câu: Ở bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn, chúng ta không chỉ điều trị “con số đường huyết” - mà phải lựa chọn thuốc để bảo vệ đồng thời đường huyết, trái tim và quả thận.

Tham khảo các sản phẩm chăm sóc sức khỏe chính hãng tại: https://edallyhanquoc.vn/thuc-pham-bao-ve-suc-khoe-edally-bh-han-quoc.html

Mọi thông tin chi tiết về sản phẩm cũng như chính sách đại lý xin vui lòng liên hệ edallyhanquoc.vn qua Hotline/Zalo: 0902.158.663 để được tư vấn và hỗ trợ nhanh nhất.

Tài liệu tham khảo:

1. Damman K, et al. 2026 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease and chronic kidney disease, in collaboration with the European Renal Association (ERA). European Heart Journal. 2026; ehag098.

2. Perkovic V, et al. Effects of Semaglutide on Chronic Kidney Disease in Patients with Type 2 Diabetes - FLOW Trial. N Engl J Med. 2024;391:109-121.