Điều Trị Rối Loạn Mỡ Máu Trong Bệnh Thận Mạn: Những Điều Guideline Chưa Nói Hết

Rối loạn mỡ máu là một trong những yếu tố góp phần làm gia tăng nguy cơ bệnh tim mạch ở bệnh nhân bệnh thận mạn (Chronic Kidney Disease - CKD). Thực tế, phần lớn người mắc CKD có nguy cơ tử vong vì các biến cố tim mạch cao hơn nguy cơ tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối.

Ở bệnh nhân bệnh thận mạn (CKD), statin không phải để “chữa thận”, mà chủ yếu để giảm nguy cơ tim mạch. Statin giúp giảm LDL-C và biến cố xơ vữa, nhưng kg nên kỳ vọng thuốc làm eGFR cải thiện. Cần dùng đúng người, đúng liều, đúng giai đoạn CKD và tránh tương tác thuốc.

Các hướng dẫn như KDIGO, ESC Dyslipidaemia Guideline và ACC/AHA Cholesterol Guideline đều khuyến cáo sử dụng statin ở nhiều nhóm bệnh nhân CKD. Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng vẫn còn nhiều câu hỏi chưa có câu trả lời tuyệt đối.

Điều trị rối loạn mỡ máu trong bệnh thận mạn: Những điều Guideline chưa nói hết

Dưới đây là những điều Guideline KDIGO, AHA/ACC chưa nói hếtvề điều trị rối loạn mỡ máu trong bệnh thận mạn (CKD) để các bạn tham khảo (Theo PGS.TS.BS Đỗ Gia Tuyển - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội).

1. Điều trị rối loạn mỡ máu trong bệnh thận mạn - Đừng đợi LDL-C quá cao mới nghĩ đến statin

CKD tự nó là một tình trạng nguy cơ tim mạch cao. Với bệnh nhân CKD chưa lọc máu, đặc biệt từ 50 tuổi trở lên hoặc có đái tháo đường, tăng huyết áp, albumin niệu, bệnh mạch vành, đột quỵ, nên đánh giá chỉ định statin sớm. KDIGO khuyến cáo statin hoặc statin/ezetimibe ở nhiều nhóm CKD chưa điều trị thay thế thận suy, nhưng kg khuyến cáo khởi trị statin thường quy ở bệnh nhân đã vào lọc máu chu kỳ nếu trước đó chưa dùng.

2. Điều trị rối loạn mỡ máu trong bệnh thận mạn - Chọn statin theo nguy cơ tim mạch và eGFR

Atorvastatin thường thuận tiện trong CKD vì ít cần chỉnh liều theo thận. Rosuvastatin mạnh nhưng cần thận trọng hơn khi eGFR thấp; ở suy thận nặng, kg nên dùng liều cao. Pravastatin và fluvastatin ít tương tác CYP3A4 hơn, có thể hữu ích ở bệnh nhân đa thuốc hoặc ghép thận.

3. Điều trị rối loạn mỡ máu trong bệnh thận mạn - Liều nên bắt đầu thực tế, không “đánh mạnh” mọi bệnh nhân.

Với CKD G3-G4, người cao tuổi, gầy, đa bệnh, nên bắt đầu liều vừa: atorvastatin 10-20 mg/ngày hoặc rosuvastatin 5-10 mg/ngày. Nếu nguy cơ xơ vữa rất cao, có thể tăng dần. Rosuvastatin ở suy thận nặng cần giới hạn liều; các nguồn dược lý khuyến cáo kg dùng quá 10 mg/ngày khi CrCl <30 mL/phút chưa lọc máu.

4. Điều trị rối loạn mỡ máu trong bệnh thận mạn - Không quên tương tác thuốc

Simvastatin, lovastatin và atorvastatin chuyển hóa qua CYP3A4 nên dễ tương tác với clarithromycin, erythromycin, azole kháng nấm, một số thuốc kháng virus, cyclosporine, diltiazem, verapamil, amiodarone. Bệnh nhân CKD thường dùng nhiều thuốc nên nguy cơ đau cơ, tăng CK, tiêu cơ vaan cao hơn. Khi cần dùng KS macrolide hoặc azole, nên cân nhắc tạm ngừng statin hoặc đổi sang statin ít tương tác như pravastatin/fluvastatin, tùy bối cảnh.

5. Điều trị rối loạn mỡ máu trong bệnh thận mạn - Tránh phối hợp statin với gemfibrozil

Đây là phối hợp dễ gây bẹnh cơ và tiêu cơ vân. Nếu triglyceride rất cao cần fibrate, fenofibrate thường được ưu tiên hơn gemfibrozil nhưng vẫn phải chỉnh liều theo eGFR và rất thận trọng ở CKD G3b-G4. Khg dùng fibrate tùy tiện chỉ vì triglyceride hơi cao.

6. Điều trị rối loạn mỡ máu trong bệnh thận mạn - Ezetimibe là lựa chọn phối hợp đơn giản và an toàn

Khi LDL-C chưa đạt mục tiêu hoặc bệnh nhân không dung nạp statin liều cao, thêm ezetimibe 10 mg/ngày thường hợp lý hơn là cố tăng statin lên liều rất cao ở bệnh nhân CKD. Phối hợp statin/ezetimibe có vị trí rõ trong CKD chưa lọc máu theo KDIGO.

7. Điều trị rối loạn mỡ máu trong bệnh thận mạn - Không khởi trị statin chỉ để “bảo vệ thận” ở bệnh nhân đã lọc máu

Các thử nghiệm lớn ở bệnh nhân chạy thận như AURORA cho thấy rosuvastatin làm giảm LDL-C rõ nhưng kg cải thiện có ý nghĩa biến cố tim mạch chính trong quần thể lọc máu. Vì vậy, nếu bệnh nhân đã dùng statin trước khi vào lọc máu thì thường có thể tiếp tục; nhưng kg nên khởi trị đại trà cho mọi bệnh nhân HD mới chỉ vì LDL-C cao.

8. Điều trị rối loạn mỡ máu trong bệnh thận mạn - Theo dõi tác dụng phụ bằng lâm sàng hơn là xét nghiệm tràn lan

Trước điều trị nên có ALT/AST nền. CK không cần làm định kỳ cho mọi bệnh nhân, nhưng nên kiểm tra khi có đau cơ, yếu cơ, nước tiểu sẫm màu, hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao. Ở CKD, đau cơ do statin dễ bị nhầm với mệt mỏi urê huyết, thiếu vitamin D, suy giáp hoặc bệnh cơ do tuổi già; cần đánh giá toàn diện trước khi kết luận “dị ứng statin”.

9. Điều trị rối loạn mỡ máu trong bệnh thận mạn - Đừng quên các nhóm đặc biệt

Bệnh nhân ghép thận thường dùng tacrolimus/cyclosporine nên tương tác statin rất quan trọng; nên chọn liều thấp, tăng chậm và tránh simvastatin liều cao. Bệnh nhân nữ có thai hoặc dự định có thai không dùng statin. Bệnh nhân bệnh gan tiến triển, nghiện rượu nặng hoặc men gan tăng không rõ nguyên nhân cần đánh giá kỹ trước khi kê.

10. Điều trị rối loạn mỡ máu trong bệnh thận mạn - Dùng statin phải đi cùng chiến lược tim mạch toàn diện

Statin không thay thế kiểm soát huyết áp, bỏ thuốc lá, giảm muối, kiểm soát đái tháo đường, giảm albumin niệu bằng RAASi/SGLT2i khi có chỉ định, điều trị thiếu máu và rối loạn khoáng xương. Một sai lầm hay gặp là kê statin rồi bỏ qua các yếu tố nguy cơ lớn hơn như quá tải dịch, tăng huyết áp, hút thuốc, tăng phospho và viêm mạn.

Kết luận: Ở bệnh nhân CKD, statin là thuốc quan trọng nhưng phải dùng bằng tư duy “tim mạch - thận học”, không dùng máy móc. Cần nhớ 3 câu: CKD chưa lọc máu: nghĩ statin sớm; CKD đã lọc máu: không khởi trị đại trà; CKD đa thuốc: luôn kiểm tra tương tác.

Chữ viết tắt trong bài viết:

ACEi: Thuốc ức chế men chuyển angiotensin. ARB: Thuốc chẹn thụ thể angiotensin II.

BN: Bệnh nhân. CKD: Bệnh thận mạn. eGFR: Mức lọc cầu thận ước tính. HD: Chạy thận nhân tạo. RAASi: Thuốc ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone.

SGLT2i: Thuốc ức chế đồng vận chuyển natri-glucose type 2.

Tham khảo các sản phẩm chăm sóc sức khỏe chính hãng tại: https://edallyhanquoc.vn/thuc-pham-bao-ve-suc-khoe-edally-bh-han-quoc.html

Mọi thông tin chi tiết về sản phẩm cũng như chính sách đại lý xin vui lòng liên hệ edallyhanquoc.vn qua Hotline/Zalo: 0902.158.663 để được tư vấn và hỗ trợ nhanh nhất.

Tài liệu tham khảo:

1. KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease, Kidney International Supplements, 2013.

2. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease.

3. Grundy SM et al. 2018 AHA/ACC Guideline on the Management of Blood Cholesterol.

4. Fellström BC et al. Rosuvastatin and cardiovascular events in patients undergoing hemodialysis. NEJM, 2009.

5. Endotext/NCBI Bookshelf: Dyslipidemia in Chronic Kidney Disease; statin dosing in CKD.