Sa Sút Trí Tuệ: Tổng Quan Từ Sinh Bệnh Học Đến Thực Hành Lâm Sàng

Sa sút trí tuệ (dementia) là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi sự suy giảm tiến triển các chức năng nhận thức cao cấp của vỏ não, bao gồm trí nhớ, ngôn ngữ, khả năng thực hiện các hoạt động hàng ngày và điều hòa cảm xúc - hành vi, trong khi ý thức được bảo tồn cho đến giai đoạn muộn. Đây không phải là một bệnh đơn nhất mà là một thuật ngữ chung để chỉ nhiều rối loạn với các cơ chế bệnh sinh khác nhau.

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, sa sút trí tuệ là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật và phụ thuộc ở người cao tuổi trên toàn cầu. Với tốc độ già hóa dân số ngày càng nhanh, đặc biệt tại các quốc gia đang phát triển như Việt Nam, gánh nặng bệnh tật do sa sút trí tuệ gây ra đang trở thành một thách thức lớn đối với hệ thống y tế và an sinh xã hội.

Sa sút trí tuệ: Tổng quan từ sinh bệnh học đến thực hành lâm sàng

Bài tổng quan này nhằm cung cấp một cái nhìn toàn diện và cập nhật về dịch tễ học, sinh bệnh học, chẩn đoán và chiến lược quản lý sa sút trí tuệ, từ đó góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị cho người bệnh cao tuổi.

1. Định nghĩa và phân loại Sa sút trí tuệ

1.1. Định nghĩa Sa sút trí tuệ

• Sa sút trí tuệ là một hội chứng lâm sàng do nhiều nguyên nhân khác nhau, được đặc trưng bởi sự suy giảm mạn tính và tiến triển của các chức năng nhận thức ở mức độ đủ để ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày của người bệnh.

• Khác với suy giảm nhận thức sinh lý do lão hóa, sa sút trí tuệ là một tình trạng bệnh lý, không phải là hệ quả tất yếu của quá trình già đi.

1.2. Phân loại Sa sút trí tuệ theo nguyên nhân

Dựa trên căn nguyên và đặc điểm bệnh sinh, sa sút trí tuệ được phân thành nhiều thể khác nhau:

• Bệnh Alzheimer (Alzheimer’s disease - AD): Đây là nguyên nhân phổ biến nhất, chiếm khoảng 60-70% các trường hợp sa sút trí tuệ. Bệnh được đặt theo tên của bác sĩ Alois Alzheimer, người vào năm 1906 đã mô tả các mảng amyloid và đám rối sợi thần kinh trong não của một bệnh nhân có suy giảm trí nhớ trầm trọng. Bệnh thường khởi phát sau 60 tuổi, hiếm gặp trước 50 tuổi.

• Sa sút trí tuệ mạch máu (Vascular dementia - VaD): Chiếm khoảng 10% các trường hợp, do tổn thương mạch máu não gây ra, thường liên quan đến tăng huyết áp, đái tháo đường và xơ vữa động mạch. Bệnh có thể khởi phát đột ngột sau đột quỵ hoặc tiến triển âm thầm do bệnh lý mạch máu nhỏ.

• Sa sút trí tuệ thể Lewy (Dementia with Lewy bodies - DLB): Đây là dạng sa sút trí tuệ thoái hóa thần kinh phổ biến thứ hai sau Alzheimer, đặc trưng bởi sự lắng đọng bất thường của protein alpha-synuclein trong tế bào thần kinh, tạo thành các thể Lewy.

• Sa sút trí tuệ thùy trán - thái dương (Frontotemporal dementia - FTD): Thường gặp ở nhóm tuổi trẻ hơn (khởi phát trước 65 tuổi), đặc trưng bởi teo thùy trán và thùy thái dương, với biểu hiện nổi bật là thay đổi nhân cách, hành vi xã hội không phù hợp và rối loạn ngôn ngữ.

• Sa sút trí tuệ hỗn hợp (Mixed dementia): Tình trạng đồng tồn tại của nhiều loại bệnh lý, thường gặp nhất là bệnh Alzheimer kết hợp với bệnh lý mạch máu.

• Các nguyên nhân khác gây Sa sút trí tuệ: Bao gồm sa sút trí tuệ do bệnh Parkinson, bệnh Huntington, nhiễm HIV, thiếu vitamin B12, suy giáp, và các bệnh lý chuyển hóa - nội tiết khác.

2. Dịch tễ học của Sa sút trí tuệ

Hiện nay, trên thế giới có hơn 55 triệu người mắc sa sút trí tuệ. Gánh nặng kinh tế toàn cầu ước tính khoảng 2.800 tỷ USD vào năm 2019 và dự kiến sẽ tăng lên 4.700 tỷ USD vào năm 2030.

Việt Nam là một trong những quốc gia có tốc độ già hóa dân số nhanh nhất thế giới. Năm 2017, số người từ 60 tuổi trở lên chiếm khoảng 11,9% dân số, tương đương 11 triệu người. Dự báo đến năm 2029, con số này sẽ đạt khoảng 16,5 triệu người, chiếm 17,0% dân số.

Theo ước tính, năm 2015 Việt Nam có khoảng 660.000 người mắc sa sút trí tuệ và con số này dự kiến sẽ tăng lên khoảng 1,2 triệu người vào năm 2030.

Tỷ lệ hiện mắc sa sút trí tuệ ở Việt Nam được ghi nhận khá cao. Tại tỉnh Thái Bình, tỷ lệ này là 22,7%. Các nghiên cứu ở miền Bắc và miền Nam ghi nhận tỷ lệ khoảng 4,8–5% ở người trên 60 tuổi. Một nghiên cứu tại Nghệ An (2022-2023) cho thấy tỷ lệ mắc là 6,1%, trong khi nghiên cứu tại Trà Vinh theo tiêu chuẩn DSM-5 ghi nhận tỷ lệ 11,4%. Sự khác biệt này có thể do khác biệt về phương pháp sàng lọc và chẩn đoán cũng như đặc điểm đối tượng nghiên cứu.

Các yếu tố nguy cơ gây Sa sút trí tuệ:

• Tuổi tác : Đây là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất. Tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ tăng dần theo nhóm tuổi: 60-64 tuổi: 2,5%; 65-69 tuổi: 4,4%; 70-74 tuổi: 5,8%; 75-79 tuổi: 7,6%; 80-84 tuổi: 15,6%; 85-89 tuổi: 16,9%; ≥90 tuổi: 26,3%.

• Trình độ học vấn: Học vấn thấp là yếu tố nguy cơ quan trọng. Tại Nghệ An, tỷ lệ mắc ở người mù chữ là 13,0%, trong khi ở người có trình độ trung học phổ thông trở lên chỉ là 1,6%. Nghiên cứu tại Trà Vinh cho thấy nhóm mù chữ có nguy cơ mắc sa sút trí tuệ cao gấp 3,3 lần so với nhóm biết chữ.

• Giới tính: Một số nghiên cứu cho thấy nữ giới có nguy cơ cao hơn nam giới. Tại Thái Bình, tỷ lệ sa sút trí tuệ ở nữ cao gấp 6,5 lần so với nam.

• Tiền căn đột quỵ: Người có tiền sử đột quỵ có nguy cơ mắc sa sút trí tuệ cao gấp 7,7 lần so với người không có tiền sử.

• Các yếu tố khác: Hút thuốc lá, tăng huyết áp, suy giảm thị lực và các bệnh lý mạch máu khác cũng là các yếu tố nguy cơ quan trọng.

3. Sinh bệnh học và cơ chế bệnh sinh của Sa sút trí tuệ

3.1. Bệnh Alzheimer

Bệnh Alzheimer là một bệnh não thoái hóa nguyên phát với đặc trưng hóa thần kinh và thần kinh bệnh lý. Các cơ chế bệnh sinh chính bao gồm:

• Mảng amyloid (amyloid plaques): Sự lắng đọng bất thường của protein beta-amyloid (Aβ) ngoại bào, đặc biệt là dạng Aβ42 có xu hướng kết tụ mạnh.

• Đám rối sợi thần kinh (neurofibrillary tangles): Sự phosphoryl hóa bất thường của protein tau, dẫn đến hình thành các sợi xoắn kép và tích tụ trong tế bào thần kinh.

• Mất synap và tế bào thần kinh: Đặc biệt ở vùng hồi hải mã và vỏ não liên kết.

• Viêm thần kinh mạn tính: Hoạt hóa tế bào vi mô và tế bào hình sao, giải phóng các cytokine tiền viêm.

3.2. Sa sút trí tuệ mạch máu

• Cơ chế bệnh sinh bao gồm tổn thương mạch máu lớn và nhỏ trong não, dẫn đến giảm tưới máu não, rối loạn hàng rào máu - não, và tổn thương chất trắng. Các cơ chế phân tử bao gồm rối loạn chức năng nội mô, stress oxy hóa, viêm thần kinh mạn tính, thoái hóa myelin và suy giảm chức năng synap.

3.3. Sa sút trí tuệ thể Lewy

• Đặc trưng bởi sự lắng đọng bất thường của protein alpha-synuclein trong tế bào thần kinh, tạo thành các thể Lewy. Các thể Lewy phân bố rộng rãi ở vỏ não, thân não và hạch nền. Cơ chế bệnh sinh liên quan đến rối loạn chuyển hóa protein và suy giảm chức năng lysosome.

3.4. Sa sút trí tuệ thùy trán - thái dương

• Bệnh lý đặc trưng bởi sự tích tụ bất thường của protein TDP-43 (transactive response DNA-binding protein 43) hoặc protein tau, gây thoái hóa và teo thùy trán và thùy thái dương.

3.5. Bệnh lý hỗn hợp

• Đây là một thực thể quan trọng trong lâm sàng, khi nhiều loại bệnh lý cùng tồn tại và đóng góp vào hội chứng sa sút trí tuệ. Các bệnh lý thường gặp nhất bao gồm mảng amyloid, đám rối sợi thần kinh, thể Lewy, TDP-43, xơ hóa hồi hải mã và bệnh lý mạch máu.

4. Triệu chứng lâm sàng và dấu hiệu nhận biết sớm Sa sút trí tuệ

4.1. Triệu chứng nhận thức nhận biết sớm Sa sút trí tuệ

4.1.1. Suy giảm trí nhớ:

Đây thường là dấu hiệu sớm nhất và nổi bật nhất. Khác với tình trạng quên lành tính do tuổi già, suy giảm trí nhớ trong sa sút trí tuệ đủ nặng để ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày. Biểu hiện điển hình bao gồm:

• Quên các cuộc trò chuyện hoặc sự kiện quan trọng vừa xảy ra.

• Lặp lại câu hỏi nhiều lần.

• Phụ thuộc vào giấy nhớ hoặc người thân để theo dõi các chi tiết nhỏ.

• Quên các cuộc hẹn hoặc sự kiện quan trọng.

4.1.2. Khó khăn trong lập kế hoạch và giải quyết vấn đề

Sự suy giảm chức năng điều hành của não bộ, liên quan đến tổn thương thùy trán và thùy thái dương, biểu hiện qua:

• Khó theo dõi một công thức nấu ăn quen thuộc.

• Khó quản lý tài chính, thanh toán hóa đơn.

• Mất tập trung vào các công việc đã làm nhiều lần.

4.1.3. Rối loạn định hướng thời gian và không gian

Người bệnh có thể:

• Không nhớ được ngày tháng

• Không nhận biết được mùa hoặc khoảng thời gian

• Cảm thấy lạc lõng ngay tại nhà của mình

4.2. Triệu chứng ngôn ngữ và giao tiếp nhận biết sớm Sa sút trí tuệ

• Khó khăn trong việc tìm từ, gọi tên đồ vật quen thuộc.

• Lặp lại một số cụm từ nhất định.

• Không thể hoàn thành ý nghĩ hoặc câu nói.

• Khó theo dõi diễn biến của cuộc trò chuyện.

• Mất nhiều thời gian để trả lời một câu hỏi đơn giản.

4.3. Triệu chứng thị giác - không gian nhận biết sớm Sa sút trí tuệ

• Khó đánh giá khoảng cách (tăng nguy cơ tai nạn khi lái xe).

• Khó đọc hoặc theo dõi các dòng chữ.

• Khó nhận diện khuôn mặt quen thuộc, đồ vật hoặc địa điểm.

4.4. Triệu chứng hành vi và tâm thần nhận biết sớm Sa sút trí tuệ

4.4.1. Thay đổi tính cách và cảm xúc:

• Cảm giác sợ hãi, nghi ngờ hoặc hoang tưởng.

• Thay đổi tâm trạng nhanh chóng, dễ cáu gắt.

• Những nỗi sợ hoặc kích động bất thường.

4.4.2. Rút lui khỏi các hoạt động xã hội

• Mất hứng thú với sở thích cũ.

• Không tham dự các bữa tiệc hoặc sự kiện gia đình.

• Không còn theo dõi các trò chơi hoặc thảo luận nhóm.

4.4.3. Suy giảm khả năng phán đoán và ra quyết định

• Hành vi bất thường và nguy hiểm trong quản lý tài chính

• Vệ sinh cá nhân kém, ăn mặc luộm thuộm

• Không đánh giá được các yếu tố nguy cơ

4.5. Các dấu hiệu đặc trưng theo thể bệnh nhận biết sớm Sa sút trí tuệ

• Sa sút trí tuệ thể Lewy: Ảo giác thị giác chi tiết, rối loạn giấc ngủ.

• REM, dao động nhận thức và triệu chứng Parkinson. Bệnh nhân có mẫn cảm đặc biệt với các thuốc kháng thụ thể dopamine.

• Sa sút trí tuệ thùy trán - thái dương: Thay đổi hành vi xã hội không phù hợp, mất đồng cảm, thiếu kiềm chế, thờ ơ, và rối loạn ngôn ngữ. Trí nhớ có thể bị ảnh hưởng ít hơn so với Alzheimer.

5. Chẩn đoán Sa sút trí tuệ

5.1. Chẩn đoán xác định Sa sút trí tuệ

Chẩn đoán sa sút trí tuệ dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng, trong đó tiêu chuẩn DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition) được sử dụng phổ biến. Theo DSM-5, chẩn đoán rối loạn nhận thức lớn (tương đương sa sút trí tuệ) đòi hỏi:

• Suy giảm đáng kể về nhận thức so với mức nền trước đó.

• Suy giảm này ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày.

• Không xảy ra trong bối cảnh mê sảng.

• Không giải thích được bằng một rối loạn tâm thần khác.

5.2. Đánh giá lâm sàng Sa sút trí tuệ

5.2.1. Khai thác bệnh sử và tiền sử:

• Tiền sử bệnh lý (tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn mỡ máu, bệnh tim mạch)

• Tiền sử đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua.

• Tiền sử chấn thương sọ não.

• Tiền sử gia đình có người mắc sa sút trí tuệ.

• Các bệnh lý nội tiết - chuyển hóa.

• Sử dụng thuốc (đặc biệt thuốc kháng cholinergic).

5.2.2. Thăm khám thần kinh:

• Đánh giá chức năng thần kinh cao cấp.

• Khám vận động (triệu chứng ngoại tháp, dấu hiệu tháp).

• Khám cảm giác.

• Đánh giá dáng đi và thăng bằng.

5.2.3. Trắc nghiệm tâm lý - nhận thức:

• MMSE (Mini-Mental State Examination): Công cụ sàng lọc phổ biến nhất.

• MoCA (Montreal Cognitive Assessment): Nhạy hơn trong phát hiện suy giảm nhận thức nhẹ.

• HDS-R (Revised Hasegawa’s Dementia Scale): Đã được chuẩn hóa tại Việt Nam.

5.3. Cận lâm sàng Sa sút trí tuệ

5.3.1. Xét nghiệm máu cơ bản:

• Công thức máu.

• Đường huyết.

• Chức năng gan, thận.

• Điện giải đồ.

• Canxi, phosphate.

• Vitamin B12, folate.

• Hormone tuyến giáp (TSH, FT4).

• Xét nghiệm syphilis (nếu nghi ngờ).

5.3.2. Chẩn đoán hình ảnh:

• CT hoặc MRI sọ não: Đánh giá teo não, tổn thương mạch máu, khối u, não úng thủy

• SPECT hoặc PET: Đánh giá tưới máu não và chuyển hóa glucose

5.3.3. Dịch não tủy:

Phân tích dịch não tủy giúp chẩn đoán bệnh Alzheimer qua các chỉ số:

• Beta-amyloid 42 (Aβ42) giảm.

• Phospho-tau (p-tau) tăng.

• Total-tau (t-tau) tăng.

• Tỷ lệ p-tau181/Aβ42 là một dấu ấn chẩn đoán có giá trị cao, tương quan tốt với hình ảnh PET.

5.3.4. Điện não đồ (EEG):

• Hữu ích trong phân biệt sa sút trí tuệ với mê sảng hoặc động kinh.

5.4. Chẩn đoán phân biệt Sa sút trí tuệ

Cần phân biệt sa sút trí tuệ với:

• Suy giảm nhận thức nhẹ (MCI): Suy giảm nhận thức nhưng chưa ảnh hưởng đến sinh hoạt.

• Mê sảng: Khởi phát cấp, dao động ý thức.

• Trầm cảm ở người cao tuổi (pseudodementia): Suy giảm nhận thức thứ phát do trầm cảm.

• Ảo giác do thuốc.

• Các bệnh lý nội khoa khác (thiếu vitamin B12, suy giáp, bệnh gan - thận).

6. Điều trị Sa sút trí tuệ

Mặc dù hầu hết các thể sa sút trí tuệ hiện chưa có thuốc điều trị khỏi bệnh hoàn toàn, việc can thiệp sớm có thể cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống và làm chậm tiến triển bệnh.

6.1. Điều trị Sa sút trí tuệ bằng thuốc

6.1.1. Thuốc ức chế cholinesterase:

Các thuốc này làm tăng nồng độ acetylcholine tại khe synap, được chỉ định trong Alzheimer nhẹ đến trung bình và DLB:

• Donepezil.

• Rivastigmine.

• Galantamine.

6.1.2. Memantine:

• Thuốc đối kháng thụ thể NMDA, được chỉ định trong Alzheimer trung bình đến nặng và DLB từ trung bình đến nặng.

6.1.3. Điều trị triệu chứng hành vi - tâm thần:

• Các triệu chứng loạn thần, kích động có thể được kiểm soát bằng thuốc an thần kinh không điển hình (quetiapine, risperidone) với liều thấp.

• Cảnh báo: Bệnh nhân DLB có mẫn cảm đặc biệt với thuốc kháng dopamine.

6.2. Điều trị Sa sút trí tuệ không dùng thuốc

6.2.1. Can thiệp tâm lý - hành vi:

• Trị liệu nhận thức - hành vi.

• Kích thích nhận thức (cognitive stimulation therapy).

• Trị liệu nhớ lại (reminiscence therapy).

6.2.2. Hoạt động thể chất:

• Tập thể dục thường xuyên ít nhất 30 phút mỗi ngày giúp duy trì sức khỏe não bộ.

6.2.3. Can thiệp môi trường:

• Đảm bảo môi trường sống an toàn, thân thiện.

• Duy trì thói quen sinh hoạt ổn định.

• Hỗ trợ người bệnh trong các hoạt động hàng ngày.

6.3. Kiểm soát các bệnh lý đi kèm Sa sút trí tuệ

• Kiểm soát huyết áp, đường máu, mỡ máu (dùng Tinh dầu thông đỏ...).

• Điều trị các bệnh lý tim mạch.

• Cai thuốc lá.

• Hạn chế rượu bia.

6.4. Hỗ trợ người chăm sóc bệnh nhân Sa sút trí tuệ

• Đây là một phần không thể thiếu trong quản lý toàn diện sa sút trí tuệ:

• Giáo dục và đào tạo cho người chăm sóc.

• Hỗ trợ tâm lý cho gia đình.

• Kết nối với các nhóm hỗ trợ cộng đồng.

7. Dự phòng Sa sút trí tuệ

Dự phòng sa sút trí tuệ cần được bắt đầu từ sớm, tập trung vào kiểm soát các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được.

7.1. Dự phòng Sa sút trí tuệ bằng kiểm soát các yếu tố nguy cơ mạch máu

• Duy trì huyết áp trong giới hạn bình thường.

• Kiểm soát đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường.

• Điều chỉnh rối loạn mỡ máu.

• Duy trì cân nặng hợp lý.

7.2. Dự phòng Sa sút trí tuệ bằng lối sống lành mạnh

7.2.1. Dinh dưỡng:

• Bổ sung vitamin B12 từ trứng, hải sản, cá, thịt.

• Tăng cường vitamin D (tiếp xúc ánh nắng vừa đủ hoặc bổ sung).

• Sử dụng cà phê vừa phải: có thể giảm nguy cơ Alzheimer tới 50%.

• Chế độ ăn giàu rau xanh, trái cây, cá, dầu ô liu (chế độ ăn Địa Trung Hải).

• Thực phẩm bổ sung: Hồng sâm, Hắc sâm, Omega-3…

7.2.2. Hoạt động thể chất:

• Tập thể dục thường xuyên giúp duy trì sức khỏe não bộ, giảm nguy cơ suy giảm nhận thức.

7.2.3. Kích thích trí não:

• Đọc sách, báo thường xuyên.

• Giải ô chữ, Sudoku.

• Học các kỹ năng mới.

• Tham gia các hoạt động xã hội và cộng đồng.

7.3. Dự phòng Sa sút trí tuệ bằng bảo vệ sọ não

• Sử dụng mũ bảo hiểm khi đi xe máy, xe đạp để phòng ngừa chấn thương sọ não.

7.4. Dự phòng Sa sút trí tuệ bằng quản lý stress và nghỉ ngơi

• Thực hành các kỹ thuật thư giãn.

• Đảm bảo ngủ đủ giấc.

• Duy trì các mối quan hệ xã hội tích cực.

8. Tiên lượng và kết cục bệnh Sa sút trí tuệ bằng

Sa sút trí tuệ là một bệnh tiến triển. Thời gian sống sau chẩn đoán thay đổi tùy theo nguyên nhân và tình trạng bệnh nền, trung bình khoảng 4-8 năm đối với Alzheimer, có thể lên đến 15-20 năm ở một số trường hợp. Tử vong thường do các biến chứng như viêm phổi hít, nhiễm trùng, suy kiệt.

Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng Sa sút trí tuệ bằng bao gồm:

• Tuổi khởi phát.

• Loại sa sút trí tuệ.

• Mức độ suy giảm nhận thức tại thời điểm chẩn đoán.

• Các bệnh lý đi kèm.

• Chất lượng chăm sóc và hỗ trợ.

Mặc dù hiện chưa có thuốc chữa khỏi cho hầu hết các loại sa sút trí tuệ, việc chẩn đoán sớm và can thiệp kịp thời có thể tạo ra sự khác biệt lớn trong chất lượng cuộc sống của người bệnh.

Tham khảo các sản phẩm chăm sóc sức khỏe chính hãng tại: https://edallyhanquoc.vn/thuc-pham-bao-ve-suc-khoe-edally-bh-han-quoc.html

Mọi thông tin chi tiết về sản phẩm cũng như chính sách đại lý xin vui lòng liên hệ edallyhanquoc.vn qua Hotline/Zalo: 0902.158.663 để được tư vấn và hỗ trợ nhanh nhất.

Tài liệu tham khảo:

1. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO). Global action plan on the public health response to dementia 2017-2025.

2. Hà TV, Lợi CB, Chỉnh DD. Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ sa sút trí tuệ ở người cao tuổi trên địa bàn tỉnh Nghệ An (2022-2023).

3. Tiên NNHM, Sĩ NV, Liên NTH, et al. Thực trạng sa sút trí tuệ ở người cao tuổi tại hai xã, huyện Cầu Ngang, tỉnh Trà Vinh.

4. Situation of dementia measured by Revised Hasegawa’s Dementia Scale and its associated factors in Thaibinh, Vietnam. Nagoya J Med Sci. 2025.

5. Schneider JA. Neuropathology of Dementia Disorders. Continuum. 2022;28(3):834-851.

6. Tin liên quan