Điều Trị Tái Tưới Máu Trong Đột Quỵ Thiếu Máu Não Cấp Do Tắc Động Mạch Lớn Ở Bệnh Nhân Rất Cao Tuổi

Đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc động mạch lớn (Large Vessel Occlusion - LVO) là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn phế lâu dài. Trong hơn một thập kỷ qua, sự phát triển của điều trị tái tưới máu, đặc biệt là lấy huyết khối cơ học (Mechanical Thrombectomy - MT), đã thay đổi căn bản chiến lược xử trí.

Tuổi rất cao, tiền sử rung nhĩ và việc sử dụng thuốc kháng đông thường khiến quá trình ra quyết định trở nên phức tạp, nhất là khi liệu pháp tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch không còn phù hợp.

Một cục máu đông nhỏ có thể gây đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc động mạch lớn ở bệnh nhân rất cao tuổi

Bài viết tổng quan các nguyên tắc đánh giá ban đầu, lựa chọn bệnh nhân, vai trò của chẩn đoán hình ảnh đa phương thức, chỉ định lấy huyết khối cơ học, chăm sóc sau tái thông và dự phòng thứ phát, đồng thời nhấn mạnh rằng tuổi cao không nên được xem là chống chỉ định tuyệt đối đối với điều trị tái tưới máu.

1. Đặt vấn đề về đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc động mạch lớn ở bệnh nhân rất cao tuổi

Đột quỵ thiếu máu não chiếm khoảng 80-85% tổng số trường hợp đột quỵ. Trong số này, khoảng một phần tư liên quan đến tắc các động mạch lớn như động mạch cảnh trong đoạn nội sọ, đoạn M1 hoặc M2 gần của động mạch não giữa, động mạch thân nền hoặc động mạch não trước đoạn gần. Đây là nhóm bệnh nhân có tiên lượng nặng nhất, với nguy cơ tử vong và phụ thuộc chức năng rất cao nếu không được tái thông mạch máu kịp thời.

Những thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm trong giai đoạn 2015-2018 đã chứng minh rằng lấy huyết khối cơ học, kết hợp với điều trị nội khoa tối ưu, giúp cải thiện đáng kể khả năng hồi phục chức năng so với điều trị nội khoa đơn thuần. Từ đó, cơ học lấy huyết khối đã trở thành tiêu chuẩn điều trị cho bệnh nhân LVO đủ điều kiện.

Một vấn đề thực hành thường gặp là bệnh nhân rất cao tuổi, có rung nhĩ, đang sử dụng thuốc kháng đông nhưng chưa xác định rõ loại thuốc hoặc thời điểm dùng gần nhất. Trong hoàn cảnh này, tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch có thể không an toàn, nhưng nếu còn vùng nhu mô não có khả năng cứu vãn thì lấy huyết khối cơ học vẫn là lựa chọn điều trị có giá trị.

2. Cơ chế bệnh sinh của đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc động mạch lớn ở bệnh nhân rất cao tuổi do rung nhĩ

Rung nhĩ là nguyên nhân quan trọng nhất của đột quỵ do nguồn gốc tim (cardioembolic stroke). Sự mất đồng bộ co bóp của tâm nhĩ, đặc biệt tại tiểu nhĩ trái, làm dòng máu lưu thông chậm, tạo điều kiện hình thành huyết khối giàu fibrin. Khi cục huyết khối bong ra, nó theo tuần hoàn đến não và gây tắc các động mạch lớn.

Đặc điểm của huyết khối nguồn gốc tim gồm:

• Kích thước lớn

• Giàu fibrin

• Thường gây tắc đoạn gần

• Nguy cơ tái phát cao nếu không điều trị kháng đông lâu dài

So với huyết khối hình thành trên nền xơ vữa động mạch, huyết khối do rung nhĩ thường gây thiếu máu não diện rộng và biểu hiện thần kinh nặng ngay từ đầu.

3. Đánh giá cấp cứu ban đầu đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc động mạch lớn ở bệnh nhân rất cao tuổi

Trong thực hành hiện đại, thời gian vẫn là yếu tố quyết định. Tuy nhiên, quan điểm "time is brain" hiện nay đã được mở rộng thành "brain tissue is brain", nhấn mạnh vai trò của hình ảnh học trong lựa chọn bệnh nhân.

3.1. Đánh giá ban đầu đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc động mạch lớn ở bệnh nhân rất cao tuổi cần song song trên ba phương diện:

• Ổn định đường thở, hô hấp và tuần hoàn

• Các định mức độ thiếu hụt thần kinh bằng NIHSS

• Kích hoạt quy trình đột quỵ và chẩn đoán hình ảnh khẩn cấp

Điểm NIHSS càng cao càng gợi ý khả năng tắc động mạch lớn. Ở bệnh nhân có NIHSS ≥10, xác suất LVO tăng rõ rệt và cần thực hiện CTA sớm.

3.2. Vai trò của chẩn đoán hình ảnh trong điều trị tái tưới máu trong đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc động mạch lớn ở bệnh nhân rất cao tuổi

CT sọ não không cản quang chẩn đoán hình ảnh trong điều trị tái tưới máu trong đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc động mạch lớn ở bệnh nhân rất cao tuổi:

Mục tiêu đầu tiên là loại trừ xuất huyết nội sọ và đánh giá sớm dấu hiệu thiếu máu não.

Các dấu hiệu chẩn đoán gồm:

• Mất dải đảo

• Mờ nhân bèo

• Xóa ranh giới chất xám - chất trắng

• Dấu hiệu động mạch não giữa tăng đậm độ

Thang điểm ASPECTS giúp định lượng vùng tổn thương sớm. ASPECTS từ 6 trở lên thường được xem là thuận lợi cho tái tưới máu.

CT Angiography (CTA) trong điều trị tái tưới máu trong đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc động mạch lớn ở bệnh nhân rất cao tuổi:

CTA hiện là tiêu chuẩn xác định: vị trí tắc, chiều dài huyết khối, tuần hoàn bàng hệ, giải phẫu động mạch.

Việc phát hiện LVO ngay từ đầu giúp chuyển nhanh bệnh nhân đến phòng DSA mà không trì hoãn điều trị.

CT Perfusion trong điều trị tái tưới máu trong đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc động mạch lớn ở bệnh nhân rất cao tuổi:

CTPerfusion (chụp cắt lớp vi tính tưới máu) đặc biệt hữu ích khi: thời gian khởi phát không rõ, bệnh nhân đến muộn, nghi ngờ còn vùng penumbra.

Phân tích mismatch giữa core infarct và penumbra cho phép lựa chọn bệnh nhân ngay cả sau 6 giờ kể từ khởi phát.

3.3. Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch điều trị tái tưới máu trong đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc động mạch lớn ở bệnh nhân rất cao tuổi

Alteplase vẫn là liệu pháp chuẩn trong cửa sổ điều trị truyền thống nếu không có chống chỉ định. Tenecteplase ngày càng được quan tâm nhờ quy trình sử dụng đơn giản và một số dữ liệu cho thấy khả năng tái thông trước can thiệp tốt hơn ở bệnh nhân LVO.

Tuy nhiên, bệnh nhân đang sử dụng thuốc kháng đông đường uống cần được đánh giá kỹ. Nếu không xác định được loại thuốc hoặc thời điểm dùng gần nhất, nguy cơ xuất huyết nội sọ tăng lên và tiêu sợi huyết thường không được chỉ định.

Trong hoàn cảnh này, việc bỏ qua tiêu sợi huyết không đồng nghĩa với mất cơ hội điều trị nếu bệnh nhân vẫn đủ điều kiện lấy huyết khối cơ học.

3.4. Lấy huyết khối cơ học điều trị tái tưới máu trong đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc động mạch lớn ở bệnh nhân rất cao tuổi

Chỉ định:

Hiện nay, lấy huyết khối cơ học được khuyến cáo cho bệnh nhân có: Tắc động mạch lớn tuần hoàn trước, tình trạng chức năng trước đột quỵ còn tốt, hình ảnh còn mô não có khả năng cứu, thời gian phù hợp theo tiêu chuẩn lâm sàng và hình ảnh.

Ở cửa sổ mở rộng 6-24 giờ, việc lựa chọn bệnh nhân chủ yếu dựa vào hình ảnh học thay vì thời gian đơn thuần.

Điều trị tái tưới máu trong đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc động mạch lớn ở bệnh nhân rất cao tuổi: Góc nhìn từ cấp cứu thần kinh hiện đại

4. Các kỹ thuật điều trị tái tưới máu trong đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc động mạch lớn ở bệnh nhân rất cao tuổi hiện nay

Hai chiến lược điều trị tái tưới máu trong đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc động mạch lớn ở bệnh nhân rất cao tuổi phổ biến gồm:

4.1. Stent Retriever điều trị tái tưới máu trong đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc động mạch lớn ở bệnh nhân rất cao tuổi:

Thiết bị được triển khai xuyên qua huyết khối, sau đó kéo cả stent và cục máu đông ra ngoài dưới hút áp lực âm

Ưu điểm: hiệu quả cao, nhiều bằng chứng, phù hợp với đa số LVO.

4.2. Direct Aspiration điều trị tái tưới máu trong đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc động mạch lớn ở bệnh nhân rất cao tuổi:

Ống thông lòng lớn được đưa sát huyết khối và hút trực tiếp.

Ưu điểm: thao tác đơn giản, thời gian ngắn, chi phí thấp hơn trong một số trường hợp.

Nhiều trung tâm hiện áp dụng chiến lược kết hợp (Solumbra hoặc CAPTIVE) nhằm tối ưu tỷ lệ tái thông hoàn toàn.

5. Đánh giá kết quả tái thông tưới máu trong đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc động mạch lớn ở bệnh nhân rất cao tuổi

Thang điểm mTICI được sử dụng phổ biến:

• 0: không tái thông

• 1: tái thông tối thiểu

• 2a: <50%

• 2b: ≥50%

• 2c: gần hoàn toàn

• 3: hoàn toàn

Mục tiêu hiện nay là đạt mTICI 2c-3 vì liên quan trực tiếp đến tiên lượng chức năng.

Tuổi cao có còn là rào cản trong điều trị tái tưới máu trong đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc động mạch lớn ở bệnh nhân rất cao tuổi?

Quan điểm trước đây thường xem bệnh nhân trên 80 hoặc 90 tuổi có tiên lượng xấu.

Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây cho thấy: tuổi không phải chống chỉ định tuyệt đối, khả năng hồi phục phụ thuộc nhiều hơn vào mức độ độc lập trước đột quỵ, thời gian tái thông, chất lượng tuần hoàn bàng hệ, thể tích nhồi máu lõi.

Ở bệnh nhân cao tuổi nhưng còn sinh hoạt độc lập trước đó, lấy huyết khối vẫn mang lại lợi ích rõ rệt.

6. Chăm sóc sau can thiệp tái thông tưới máu trong đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc động mạch lớn ở bệnh nhân rất cao tuổi

Sau tái thông thành công, bệnh nhân cần được theo dõi tại đơn vị đột quỵ hoặc ICU thần kinh.

6.1. Các mục tiêu chăm sóc sau can thiệp tái thông tưới máu trong đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc động mạch lớn ở bệnh nhân rất cao tuổi bao gồm:

• Kiểm soát huyết áp

• Duy trì oxy hóa đầy đủ

• Kiểm soát đường huyết

• Theo dõi phù não

• Phát hiện xuất huyết chuyển dạng

• Phòng huyết khối tĩnh mạch sâu

• Đánh giá nuốt

• Phục hồi chức năng sớm

Hình ảnh CT kiểm tra sau khoảng 24 giờ giúp đánh giá biến chứng xuất huyết trước khi bắt đầu điều trị chống huyết khối.

6.2. Điều trị rung nhĩ sau đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc động mạch lớn ở bệnh nhân rất cao tuổi:

Sau giai đoạn cấp, cần xác định nguyên nhân và tối ưu dự phòng thứ phát.

Ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim, thuốc kháng đông đường uống trực tiếp thường được ưu tiên nếu không có chống chỉ định.

Thời điểm khởi động lại kháng đông phụ thuộc: kích thước ổ nhồi máu, nguy cơ xuất huyết, tình trạng lâm sàng, kết quả hình ảnh.

Xu hướng hiện nay là cá thể hóa thay vì áp dụng cứng nhắc theo thời gian.

7. Bài học từ thực hành lâm sàng điều trị tái tưới máu trong đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc động mạch lớn ở bệnh nhân rất cao tuổi

Một tình huống thường gặp là bệnh nhân rất cao tuổi được đưa đến bệnh viện trong khoảng vài giờ đầu sau khởi phát, có biểu hiện liệt nửa người, méo miệng và rối loạn ngôn ngữ, đồng thời đang điều trị kháng đông vì rung nhĩ nhưng không xác định được loại thuốc.

Trong hoàn cảnh này, việc loại trừ tiêu sợi huyết không đồng nghĩa với việc chấm dứt cơ hội tái tưới máu. Nếu CTA xác định tắc động mạch lớn và hình ảnh cho thấy còn vùng nhu mô não có thể cứu, chuyển ngay bệnh nhân đến can thiệp nội mạch là chiến lược phù hợp. Quy trình phối hợp chặt chẽ giữa cấp cứu, thần kinh, chẩn đoán hình ảnh và điện quang can thiệp giúp rút ngắn thời gian từ cửa viện đến chọc động mạch, qua đó cải thiện khả năng phục hồi chức năng.

Bài học quan trọng là không nên loại trừ bệnh nhân chỉ vì tuổi rất cao. Quyết định điều trị cần dựa trên toàn bộ bối cảnh lâm sàng, mức độ độc lập trước đột quỵ, hình ảnh học và khả năng đạt tái thông nhanh chóng.

8. Kết luận về điều trị tái tưới máu trong đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc động mạch lớn ở bệnh nhân rất cao tuổi:

Sự phát triển của lấy huyết khối cơ học đã làm thay đổi căn bản tiên lượng của đột quỵ thiếu máu não do tắc động mạch lớn.

Trong bối cảnh bệnh nhân rất cao tuổi hoặc đang sử dụng thuốc kháng đông không phù hợp với tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, điều trị nội mạch vẫn có thể mang lại lợi ích đáng kể nếu lựa chọn đúng chỉ định.

Đối với bác sĩ cấp cứu, mục tiêu không chỉ là đưa bệnh nhân đến trong "thời gian vàng" mà còn là xây dựng một quy trình đánh giá nhanh, sử dụng hợp lý chẩn đoán hình ảnh đa phương thức, phối hợp liên chuyên khoa và rút ngắn tối đa thời gian tái thông. Trong kỷ nguyên điều trị dựa trên bằng chứng, tuổi tác không còn là rào cản tuyệt đối; thay vào đó, việc cá thể hóa quyết định điều trị dựa trên dữ liệu lâm sàng và hình ảnh sẽ tối ưu hóa kết cục cho từng người bệnh.

Mạch máu không biết kêu đau, nhưng cơ thể luôn phát tín hiệu cầu cứu. Đừng đợi tai biến lên tiếng mới bắt đầu chăm sóc tim mạch. Tinh dầu thông đỏ Hàn Quốc nổi tiếng thế giới với nhiều nghiên cứu khoa học chứng minh:

• Hỗ trợ làm tan cục máu đông, phòng ngừa tai biến đột quỵ

• Đánh tan mỡ máu, làm sạch cặn bẩn, mảng xơ vữa trong thành mạch máu, giúp máu lưu thông tốt hơn

• Hỗ trợ ổn định huyết áp

• Giảm tê bì chân tay

• Đặc biệt tốt cho người có tiền sử mỡ máu, huyết áp, bệnh tim mạch…

Tinh dầu thông đỏ Hàn Quốc Edally Pine Needle Capsule với hàm lượng cao 98% Tinh dầu thông đỏ Hàn Quốc kết hợp 2% D-α Tocopherol (Vitamin E tự nhiên) sẽ là lựa chọn tối ưu để chủ động chăm sóc hệ tuần hoàn. Đó cũng là lý do Edally theo đuổi thông điệp "Bảo vệ dòng máu sạch" - bởi một hệ tuần hoàn khỏe chính là nền tảng của một cơ thể khỏe.

Tinh dầu thông đỏ Hàn Quốc Edally Pine Needle Capsule - Bí quyết phòng chốngđột quỵ thiếu máu não cấp do tắc động mạch lớn ở bệnh nhân rất cao tuổi

Tìm hiểu thêm về sản phẩm tại: https://edallyhanquoc.vn/tinh-dau-thong-do-edally-han-quoc-new.html

Mọi thông tin chi tiết về sản phẩm cũng như chính sách đại lý xin vui lòng liên hệ edallyhanquoc.vn qua Hotline/Zalo: 0902.158.663 để được tư vấn và hỗ trợ nhanh nhất.

Tài liệu tham khảo:

1. Powers WJ, et al. 2024 Guideline for the Early Management of Acute Ischemic Stroke. American Heart Association/American Stroke Association.

2. Turc G, et al. European Stroke Organisation (ESO) Guidelines on Mechanical Thrombectomy. 2023.

3. Goyal M, et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke. Lancet.

4. Saver JL, et al. SWIFT PRIME Trial. N Engl J Med.

5. Berkhemer OA, et al. MR CLEAN Trial. N Engl J Med.

6. Nogueira RG, et al. DAWN Trial. N Engl J Med.

7. Albers GW, et al. DEFUSE-3 Trial. N Engl J Med.

8. Jovin TG, et al. REVASCAT Trial. N Engl J Med.

9. Campbell BCV, et al. EXTEND-IA Trial. N Engl J Med.

10. Goyal M, et al. ESCAPE Trial. N Engl J Med.