Quản Lý Tăng Huyết Áp Ở Bệnh Nhân Bệnh Thận Mạn

Tăng huyết áp rất phổ biến ở bệnh nhân bệnh thận mạn (CKD), vừa là yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng, vừa thúc đẩy tiến triển suy giảm chức năng thận, đặc biệt khi có albumin niệu.

Điều trị thường khó hơn ở người có mức lọc cầu thận (eGFR) thấp, tuổi cao, dễ ngã hoặc nhiều bệnh đồng mắc vì phải phối hợp nhiều thuốc.

Quản lý tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn (CKD)

Các thuốc bảo vệ thận có thể làm tăng kali máu hoặc giảm eGFR, dẫn đến việc ngừng thuốc quá sớm và bỏ lỡ lợi ích tim - thận lâu dài.

1. Đo huyết áp đúng là nền tảng quản lý tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn

Huyết áp nên được đo theo quy trình chuẩn hóa: bệnh nhân nghỉ đầy đủ, tư thế đúng, sử dụng thiết bị tự động và đo nhiều lần. Huyết áp đo chuẩn hóa có thể thấp hơn huyết áp đo nhanh thông thường trung bình khoảng 7-12 mmHg ở trị số tâm thu, thậm chí mức chênh lệch giữa từng cá thể còn lớn hơn.

Điều này đặc biệt quan trọng nếu áp dụng mục tiêu huyết áp tích cực, vì không thể lấy mục tiêu từ các thử nghiệm dùng cách đo chuẩn hóa rồi áp trực tiếp cho một lần đo vội tại phòng khám.

Đo huyết áp lưu động 24 giờ có giá trị không chỉ để phát hiện tăng huyết áp áo choàng trắng mà còn để nhận biết tăng huyết áp ẩn giấu và tăng huyết áp ban đêm. Đây là hai tình trạng thường gặp hơn ở CKD và có ý nghĩa tiên lượng.

Theo dõi huyết áp tại nhà là phương án thay thế thực tế, đồng thời giúp người bệnh tham gia chủ động hơn vào điều trị.

2. Mục tiêu huyết áp khi quản lý tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn

Các hướng dẫn hiện hành chưa hoàn toàn thống nhất. KDIGO đề xuất huyết áp tâm thu dưới 120 mmHg nếu đo chuẩn hóa và bệnh nhân dung nạp được. Trong khi đó, nhiều hướng dẫn khác thường hướng tới khoảng 120-139/70-79 mmHg hoặc dưới 130/80 mmHg.

Từ những khác biệt này, tác giả đề xuất cách tiếp cận thực tế theo nguy cơ khi quản lý tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn:

• Mục tiêu chung: dưới 140/90 mmHg.

• Ở người có nguy cơ tim mạch cao, đái tháo đường, albumin niệu hoặc nguy cơ tiến triển CKD cao: cân nhắc dưới 130/80 mmHg.

• Luôn cá thể hóa theo khả năng dung nạp, nguy cơ tụt huyết áp tư thế, té ngã, rối loạn điện giải và mục tiêu của người bệnh.

• Không nên cố hạ huyết áp tích cực ở người có huyết áp tâm thu khi đứng dưới 110 mmHg, nguy cơ té ngã cao hoặc đang sống tại cơ sở chăm sóc dài hạn. Đây là những nhóm thường bị loại khỏi các thử nghiệm lớn.

• Ở CKD tiến triển, đặc biệt eGFR dưới 20 mL/phút/1,73 m², dữ liệu còn hạn chế. Lợi ích tim mạch của hạ huyết áp sâu phải được cân bằng với nguy cơ xấu đi chức năng thận, hạ natri máu, tăng kali máu và các tác dụng không mong muốn khác.

3. Điều chỉnh lối sống để quản lý tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn

Tăng huyết áp là một trong những biến chứng phổ biến nhất ở bệnh nhân bệnh thận mạn (Chronic Kidney Disease - CKD), với tỷ lệ mắc lên đến 60-90% tùy theo giai đoạn bệnh. Tăng huyết áp vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả của tổn thương thận, tạo thành một "vòng xoắn bệnh lý" làm đẩy nhanh quá trình suy giảm chức năng thận và tăng nguy cơ biến cố tim mạch như nhồi máu cơ tim, đột quỵ. Điều chỉnh lối sống giúp quản lý tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn.

3.1. Hạn chế muối để quản lý tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn

• Đây là biện pháp có bằng chứng rõ nhất. Ở CKD giai đoạn 3-4, giảm lượng muối từ khoảng 10 g xuống 4 g/ngày có thể làm giảm huyết áp tại phòng khám khoảng 10/4 mmHg và giảm protein niệu khoảng 33%.

• Phân tích tổng hợp cho thấy giảm lượng muối trung bình 4,2 g/ngày làm huyết áp giảm khoảng 6,9/3,9 mmHg. Ăn nhạt còn làm tăng hiệu quả hạ áp, giảm protein niệu và bảo vệ thận của thuốc chẹn thụ thể angiotensin.

• Vì vậy, bệnh nhân bệnh thận mạn - CKD nên được khuyến cáo ăn dưới 5 g muối NaCl mỗi ngày.

3.2. Chế độ ăn và vận động để quản lý tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn

• Chế độ ăn DASH điều chỉnh hoặc chế độ ăn Địa Trung Hải có thể cải thiện huyết áp, chức năng mạch máu và sức khỏe chuyển hóa. Tuy nhiên, ở người CKD có nguy cơ tăng kali máu, chế độ ăn cần được cá thể hóa và tốt nhất có tư vấn của chuyên gia dinh dưỡng thận.

• Tập luyện aerobic hoặc phối hợp aerobic - kháng lực trong 12-26 tuần có thể giảm huyết áp tâm thu khoảng 4-6 mmHg và huyết áp tâm trương khoảng 2-3 mmHg, bổ sung thêm hiệu quả của thuốc.

• KDIGO khuyến cáo hoạt động thể lực mức độ vừa ít nhất 150 phút mỗi tuần nếu tình trạng sức khỏe cho phép.

• Kiểm soát cân nặng, hạn chế rượu, ngừng hút thuốc và ngủ đủ cũng góp phần cải thiện kiểm soát huyết áp.

4. Nguyên tắc điều trị bằng thuốc để quản lý tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn

Lựa chọn thuốc chủ yếu dựa vào ba yếu tố: có hay không có đái tháo đường, mức albumin niệu qua uACR và eGFR.

4.1. Thuốc ức chế hệ renin-angiotensin để quản lý tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn

• ACEi hoặc ARB là nền tảng điều trị ở phần lớn bệnh nhân tăng huyết áp kèm CKD, đặc biệt khi uACR từ 3 mg/mmol trở lên. Thuốc nên được tăng dần đến liều tối đa dung nạp.

• Điểm quan trọng là không nên tự động ngừng ACEi/ARB khi eGFR giảm xuống dưới 30 mL/phút/1,73 m².

• Các dữ liệu gần đây cho thấy việc tiếp tục thuốc ở CKD tiến triển vẫn có lợi và không nên ngừng chỉ vì eGFR thấp, trừ khi có chống chỉ định thực sự như tăng kali máu không kiểm soát, tụt huyết áp có triệu chứng hoặc suy thận cấp liên quan thuốc.

4.2. Thuốc ức chế SGLT2 để quản lý tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn

SGLT2i làm giảm huyết áp tâm thu mức vừa phải, khoảng 5,1 mmHg, nhưng lợi ích chính là bảo vệ thận và tim mạch.

Có thể thêm SGLT2i khi eGFR từ 20 mL/phút/1,73 m² trở lên và có một trong các yếu tố:

• Đái tháo đường.

• uACR từ 22,6 mg/mmol trở lên.

• Suy tim.

Hoặc cân nhắc ở người có eGFR 20-45 mL/phút/1,73 m² dù albumin niệu ở mức nào.

4.3. Kháng thụ thể mineralocorticoid để quản lý tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn

Finerenone là nsMRA đã được thiết lập ở bệnh nhân CKD giai đoạn 3-4 kèm đái tháo đường type 2. Thuốc chỉ làm giảm huyết áp tâm thu khoảng 2,1 mmHg khi dùng đơn độc nhưng có lợi ích tim-thận đáng kể.

Bài gợi ý thêm nsMRA khi:

• eGFR 25-60 mL/phút/1,73 m².

• Có đái tháo đường.

• Kali máu bình thường.

Nghiên cứu CONFIDENCE cho thấy khởi trị đồng thời SGLT2i và nsMRA có tác dụng hiệp đồng, làm huyết áp tâm thu giảm khoảng 7,4 mmHg so với ban đầu và nhìn chung an toàn.

4.4. Các thuốc hạ áp bổ sung để quản lý tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn

• Nếu chưa đạt mục tiêu, thường phối hợp: RASi, thuốc chẹn kênh canxi, lợi tiểu giống thiazide.

• Chlorthalidone vẫn có hiệu quả ngay cả khi eGFR 15-30 mL/phút/1,73 m², với mức giảm huyết áp tâm thu lưu động so với giả dược khoảng 10,5 mmHg.

• Ở tăng huyết áp kháng trị hoặc suy tim, có thể cân nhắc thêm MRA steroid như spironolactone nếu kali máu không quá 4,9 mmol/L và bệnh nhân chưa dùng nsMRA. Các lựa chọn thay thế trong tăng huyết áp kháng trị gồm chẹn alpha hoặc chẹn beta tùy bối cảnh lâm sàng.

5. Sơ đồ điều trị thực hành để quản lý tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn

Người ta chia bệnh nhân tăng huyết áp mắc bệnh nhân bệnh thận mạn thành hai nhóm lớn theo uACR.

5.1. Sơ đồ điều trị thực hành để quản lý tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn khi uACR dưới 3 mg/mmol

• Ở người dưới 55 tuổi, có thể bắt đầu bằng RASi.

• Ở người từ 55 tuổi trở lên, có thể bắt đầu bằng chẹn kênh canxi.

• Nếu chưa kiểm soát, phối hợp RASi + chẹn kênh canxi, sau đó thêm lợi tiểu giống thiazide.

5.2. Sơ đồ điều trị thực hành để quản lý tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn khi uACR từ 3 mg/mmol trở lên

• Ở mọi độ tuổi, ưu tiên bắt đầu bằng RASi và tăng đến liều tối đa dung nạp.

• Nếu chưa đạt mục tiêu, thêm chẹn kênh canxi, sau đó thêm lợi tiểu giống thiazide.

• SGLT2i và nsMRA được bổ sung theo tiêu chuẩn chức năng thận, đái tháo đường, albumin niệu, suy tim và kali máu như đã nêu trên.

• Ở bước cuối, có thể cân nhắc MRA steroid nếu tăng huyết áp kháng trị hoặc suy tim, nhưng cần đặc biệt theo dõi kali.

6. Tăng kali máu: không nên vội ngừng thuốc bảo vệ thận để quản lý tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn

Tăng kali máu thường cản trở việc tối ưu RASi và MRA, nhất là ở bệnh nhân đái tháo đường hoặc eGFR dưới 30 mL/phút/1,73 m². Tuy nhiên, thay vì dừng ngay các thuốc có lợi tiên lượng, nên ưu tiên:

• Tư vấn giảm kali trong khẩu phần phù hợp.

• Rà soát các thuốc và yếu tố làm tăng kali.

• Dùng lợi tiểu giống thiazide khi phù hợp.

• Cân nhắc thuốc gắn kali đường uống như sodium zirconium cyclosilicate.

Mục tiêu là duy trì các thuốc bảo vệ tim - thận tối đa có thể, thay vì chỉ tập trung làm “đẹp” kali máu bằng cách ngừng thuốc.

7. Các liệu pháp quản lý tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn mới nổi

7.1. Quản lý tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn bằng liệu pháp ức chế tổng hợp aldosterone

• Baxdrostat và lorundrostat ức chế chọn lọc CYP11B2, làm giảm tổng hợp aldosterone mà không ảnh hưởng đáng kể đến cortisol. Các thử nghiệm pha 3 ở tăng huyết áp không kiểm soát hoặc kháng trị cho thấy mức giảm huyết áp đáng kể, đồng thời có tín hiệu giảm albumin niệu.

• Nhóm thuốc này đặc biệt hấp dẫn ở CKD vì aldosterone đóng vai trò trung tâm trong giữ natri, viêm và xơ hóa. Tuy nhiên, dữ liệu về kết cục thận dài hạn vẫn đang được chờ đợi từ các thử nghiệm như PACIFIC và EASi-Kidney.

7.2. Quản lý tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn bằng liệu pháp đối kháng endothelin

• Aprocitentan là thuốc đối kháng kép thụ thể endothelin A/B, đã cho thấy hiệu quả giảm huyết áp ở tăng huyết áp kháng trị, kể cả bệnh nhân CKD, đồng thời giảm albumin niệu.

7.3. Quản lý tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn bằng liệu pháp hủy thần kinh giao cảm thận

• Renal denervation đang được quan tâm trở lại cho một số bệnh nhân CKD có tăng huyết áp kháng trị được chọn lọc kỹ. Các nghiên cứu có đối chứng giả thủ thuật và dữ liệu đăng ký cho thấy mức giảm huyết áp có thể duy trì, nhưng bằng chứng ở CKD tiến triển vẫn còn hạn chế.

8. Kết luận về quản lý tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn bằng liệu pháp

Quản lý tăng huyết áp ở CKD không chỉ là hạ một con số huyết áp mà là chiến lược bảo vệ đồng thời tim và thận.

Cần đo huyết áp chuẩn hóa, xác định mục tiêu theo nguy cơ và khả năng dung nạp, hạn chế muối dưới 5 g/ngày, ưu tiên RASi khi có albumin niệu và phối hợp hợp lý SGLT2i, nsMRA, chẹn kênh canxi và lợi tiểu giống thiazide.

Không nên ngừng sớm các thuốc có lợi tiên lượng chỉ vì eGFR giảm hoặc kali tăng nhẹ, cần chủ động xử trí tăng kali để duy trì điều trị bảo vệ tim - thận lâu dài.

Tham khảo các sản phẩm chăm sóc sức khỏe chính hãng tại: https://edallyhanquoc.vn/thuc-pham-bao-ve-suc-khoe-edally-bh-han-quoc.html

Mọi thông tin chi tiết về sản phẩm cũng như chính sách đại lý xin vui lòng liên hệ edallyhanquoc.vn qua Hotline/Zalo: 0902.158.663 để được tư vấn và hỗ trợ nhanh nhất.

Link pdf bản gốc để mọi người tham khảo: https://drive.google.com/.../1WCcvCs0KkXYM5Mf48Ho.../view...