Cập Nhật Chẩn Đoán Và Điều Trị Viêm Gan Tự Miễn (Autoimmune Hepatitis - AIH) - Phần 2

Như đã nói ở Phần 1 - Viêm gan tự miễn (Autoimmune Hepatitis - AIH) là bệnh gan mạn tính do rối loạn điều hòa miễn dịch, trong đó hệ miễn dịch tấn công các tế bào gan, gây viêm mạn tính, xơ hóa và cuối cùng có thể dẫn đến xơ gan hoặc suy gan nếu không được điều trị.

AIH có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp hơn ở nữ giới và có thể đi kèm với các bệnh tự miễn khác như viêm tuyến giáp Hashimoto, bệnh Celiac, viêm khớp dạng thấp hoặc đái tháo đường típ 1.

Cập nhật chẩn đoán và điều trị viêm gan tự miễn (Autoimmune Hepatitis - AIH)

Tìm hiểu thêm về phần 1 tại đây: https://edallyhanquoc.vn/cap-nhat-chan-doan-va-dieu-tri-viem-gan-tu-mien-autoimmune-hepatitis-aih-phan-1.html

Nhờ những tiến bộ trong xét nghiệm miễn dịch, mô bệnh học và điều trị bằng corticosteroid kết hợp thuốc ức chế miễn dịch, tiên lượng của AIH đã cải thiện đáng kể. Mục tiêu điều trị hiện nay không chỉ là bình thường hóa men gan mà còn đạt lui bệnh sinh hóa hoàn toàn, ngăn ngừa xơ hóa và cải thiện thời gian sống.

6. Chẩn đoán phân biệt Viêm gan tự miễn (Autoimmune Hepatitis - AIH) và hội chứng chồng lấn

Một số bệnh nhân không chỉ có đặc điểm của AIH mà còn đồng thời mang các dấu hiệu của bệnh đường mật tự miễn, tạo nên hội chứng chồng lấn (Overlap Syndrome). Việc phân biệt AIH đơn thuần với hội chứng chồng lấn rất quan trọng vì chiến lược điều trị, tiên lượng và theo dõi khác nhau đáng kể.

6.1. Chẩn đoán phân biệt Viêm gan tự miễn (Autoimmune Hepatitis - AIH)

AIH cần được phân biệt với:

• Viêm gan virus mạn (B, C, D, E)

• Bệnh gan do rượu

• MASLD (bệnh gan nhiễm mỡ chuyển hóa)

• Bệnh Wilson

• Thiếu alpha-1 antitrypsin

• Viêm gan do thuốc (đặc biệt là DILI có biểu hiện tự miễn)

• PBC và PSC

• Sarcoidosis gan

• Ung thư biểu mô tế bào gan (có thể gây tăng men gan và IgG)

6.2. Hội chứng chồng lấn (Overlap Syndromes)

Hội chứng chồng lấn là tình trạng bệnh nhân có đặc điểm của nhiều hơn một bệnh gan tự miễn. Đây là một thách thức chẩn đoán và điều trị đáng kể.

AIH-PBC overlap: Là dạng phổ biến nhất, ảnh hưởng khoảng 8-9% bệnh nhân. Chẩn đoán theo tiêu chuẩn Paris, yêu cầu ít nhất hai đặc điểm của cả AIH và PBC:

• Đặc điểm AIH: ALT ≥ 2×ULN, IgG ≥ 2×ULN hoặc SMA/ANA dương tính, interface hepatitis trên sinh thiết.

• Đặc điểm PBC: ALP ≥ 2×ULN hoặc GGT ≥ 5×ULN, AMA dương tính, tổn thương ống mật trên sinh thiết.

• AIH-PSC overlap: Thường gặp hơn ở trẻ em và thanh thiếu niên. Chẩn đoán dựa trên hình ảnh đường mật (MRC) kết hợp với các đặc điểm của AIH.

Ý nghĩa lâm sàng: Bệnh nhân hội chứng chồng lấn thường đáp ứng kém với điều trị ức chế miễn dịch đơn thuần và có tiên lượng xấu hơn. Cần phối hợp điều trị với ursodeoxycholic acid (UDCA) đối với các trường hợp có ứ mật.

7. Điều trị Viêm gan tự miễn (Autoimmune Hepatitis - AIH)

Mục tiêu điều trị AIH là đạt được sự lui bệnh hoàn toàn về lâm sàng, sinh hóa và mô bệnh học. Tất cả bệnh nhân có bệnh hoạt động, bao gồm cả bệnh nhân xơ hóa tiến triển và/hoặc xơ gan còn bù, đều cần được điều trị ức chế miễn dịch. Do tính chất mạn tính của AIH, hầu hết bệnh nhân cần điều trị ức chế miễn dịch lâu dài, thường là suốt đời.

7.1. Điều trị khởi đầu (First-line therapy) Viêm gan tự miễn (Autoimmune Hepatitis - AIH)

7.1.1. Phác đồ corticosteroid + Azathioprine

Đây là phác đồ tiêu chuẩn kinh điển, đã được sử dụng trong nhiều thập kỷ.

Giai đoạn tấn công:

• Prednisolone đường uống: Liều khởi đầu 40-60 mg/ngày (hoặc 1-2 mg/kg/ngày), sau đó giảm liều dần trong vòng 4-8 tuần.

• Có thể phối hợp với azathioprine ngay từ đầu hoặc trì hoãn 2 tuần để tránh nhầm lẫn giữa độc tính gan do azathioprine và không đáp ứng điều trị ban đầu.

Giai đoạn duy trì:

• Azathioprine: 1-2 mg/kg/ngày.

• Prednisolone duy trì: liều thấp nhất có thể (thường ≤ 10 mg/ngày).

Lưu ý quan trọng: Cần làm xét nghiệm gen TPMT (thiopurine methyltransferase) trước khi bắt đầu azathioprine để phát hiện bệnh nhân có nguy cơ cao bị ức chế tủy xương.

7.1.2. Mycophenolate Mofetil (MMF)

• Cập nhật quan trọng từ EASL 2025: MMF hiện được công nhận là lựa chọn thay thế hàng đầu an toàn và hiệu quả cho azathioprine. Bằng chứng gần đây cho thấy MMF giúp tỷ lệ lui bệnh sinh hóa cao hơn và ít tác dụng phụ nghiêm trọng hơn so với azathioprine. MMF có hiệu quả tương đương hoặc thậm chí vượt trội so với azathioprine.

• Liều dùng MMF: 2 g/ngày (chia 2 lần), có thể kết hợp với corticosteroid trong giai đoạn tấn công.

• Cảnh báo: MMF có nguy cơ quái thai, cần đặc biệt thận trọng ở bệnh nhân trong độ tuổi sinh sản.

7.1.3. Budesonide

Cập nhật quan trọng: EASL 2025 không còn khuyến cáo budesonide như một phần của điều trị hàng đầu do những lo ngại về an toàn và hiệu quả tổng thể.

7.2. Theo dõi đáp ứng điều trị Viêm gan tự miễn (Autoimmune Hepatitis - AIH)

Đánh giá đáp ứng:

• Đáp ứng lâm sàng: Cải thiện các triệu chứng (mệt mỏi, vàng da...).

• Đáp ứng sinh hóa: Bình thường hóa ALT, AST và IgG. Đánh giá sau 2-4 tuần điều trị để xác nhận đáp ứng sớm, sau đó hàng tháng trong giai đoạn điều chỉnh liều.

• Đáp ứng mô bệnh học: Sinh thiết gan kiểm tra sau 6-12 tháng để xác nhận lui bệnh hoàn toàn, đặc biệt ở những bệnh nhân có xơ hóa tiến triển.

Khung thời gian đánh giá mới từ EASL 2025: Khuyến cáo đánh giá đáp ứng sinh hóa hoàn toàn và đáp ứng không đủ trong khoảng thời gian rộng hơn từ 6 đến 12 tháng, thay vì đánh giá nghiêm ngặt ở mốc 6 tháng, nhằm thừa nhận sự khác biệt trong đáp ứng điều trị giữa các bệnh nhân.

7.3. Xử trí điều trị Viêm gan tự miễn (Autoimmune Hepatitis - AIH) không đáp ứng hoặc không dung nạp

Khoảng 10-15% bệnh nhân AIH không đáp ứng hoặc không dung nạp với điều trị hàng đầu. Các chiến lược bao gồm:

Điều trị bậc hai (Second-line):

• MMF (nếu chưa sử dụng)

• Tăng liều azathioprine (nếu dung nạp)

• Calcineurin inhibitors: Tacrolimus hoặc Cyclosporine

Điều trị bậc ba (Third-line):

• Calcineurin inhibitors (Tacrolimus, Cyclosporine) có kinh nghiệm sử dụng lâu dài nhiều nhất

• Rituximab: Kháng thể đơn dòng kháng CD20, đã cho thấy hiệu quả trong các nghiên cứu

• Infliximab: Kháng thể kháng TNF-alpha

• Các thuốc ức chế JAK (Janus kinase) đang được nghiên cứu

• Tương lai: CAR Treg (tế bào T điều hòa mang thụ thể kháng nguyên khảm) và các liệu pháp nhắm mục tiêu tế bào B (belimumab) đang được nghiên cứu.

7.4. Điều trị các thể đặc biệt Viêm gan tự miễn (Autoimmune Hepatitis - AIH)

7.4.1. Viêm gan tự miễn cấp/nặng

• Cần điều trị tích cực bằng corticosteroid đường tĩnh mạch (methylprednisolone) nếu bệnh nhân không thể uống.

• Theo dõi sát dấu hiệu suy gan.

• Cân nhắc ghép gan nếu tiến triển đến suy gan cấp không hồi phục.

7.4.2. Xơ gan còn bù

• Vẫn cần điều trị ức chế miễn dịch.

• Theo dõi các biến chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa và tầm soát ung thư biểu mô tế bào gan (HCC).

7.4.3. AIH ở trẻ em

• EASL 2025 đưa ra các khuyến cáo cụ thể cho điều trị và quản lý lâu dài ở trẻ em, bao gồm hướng dẫn cho trẻ dưới 6 tuổi và trẻ có hội chứng chồng lấn AIH/PSC.

• Cần đặc biệt thận trọng với các tác dụng phụ của corticosteroid trên sự phát triển của trẻ.

7.4.4. Hội chứng chồng lấn

• AIH-PBC: Kết hợp điều trị ức chế miễn dịch (corticosteroid ± azathioprine/MMF) với UDCA.

• AIH-PSC: Điều trị ức chế miễn dịch; vai trò của UDCA còn tranh cãi.

7.5. Theo dõi lâu dài Viêm gan tự miễn (Autoimmune Hepatitis - AIH)

Theo dõi bệnh nhân AIH cần toàn diện:

• Xét nghiệm sinh hóa: ALT, AST, IgG, bilirubin, ALP mỗi 3-6 tháng.

• Đánh giá xơ hóa: FibroScan hoặc sinh thiết gan định kỳ (nếu cần).

• Tầm soát HCC: Siêu âm gan 6 tháng/lần ở bệnh nhân xơ gan.

• Nội soi tiêu hóa: Tầm soát giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan.

• Đánh giá loãng xương: DEXA scan khi bắt đầu điều trị và định kỳ.

• Tầm soát bệnh tự miễn phối hợp: Đặc biệt là bệnh tuyến giáp và bệnh celiac.

7.6. Ngừng điều trị Viêm gan tự miễn (Autoimmune Hepatitis - AIH)

Việc ngừng điều trị ức chế miễn dịch cần được cân nhắc rất thận trọng. Nguy cơ tái phát sau khi ngừng thuốc lên đến 50-80% trong vòng 1-2 năm. Điều kiện để cân nhắc ngừng thuốc:

• Đã đạt lui bệnh hoàn toàn (bao gồm mô bệnh học) trong ít nhất 2 năm.

• ALT và IgG bình thường trong ít nhất 12 tháng.

• Sinh thiết gan không còn viêm hoạt động (hay viêm tối thiểu).

• Nếu quyết định ngừng, cần giảm liều từ từ và theo dõi sát các dấu hiệu tái phát.

8. Cập nhật điều trị Viêm gan tự miễn (Autoimmune Hepatitis - AIH) từ các hướng dẫn mới (EASL 2025 và BSG 2025)

Năm 2025 đánh dấu một bước tiến quan trọng trong quản lý viêm gan tự miễn (AIH) khi cả EASL Clinical Practice Guidelines 2025 và British Society of Gastroenterology (BSG) Guideline 2025 đều được cập nhật. So với các hướng dẫn trước đây (AASLD 2020, APASL 2021 và EASL 2015), các khuyến cáo mới nhấn mạnh điều trị cá thể hóa, mục tiêu lui bệnh hoàn toàn, tối ưu hóa liệu pháp ức chế miễn dịch và theo dõi lâu dài dựa trên nguy cơ.

8.1. Cập nhật điều trị Viêm gan tự miễn (Autoimmune Hepatitis - AIH) từ EASL Clinical Practice Guidelines 2025

Được phát triển thông qua phương pháp tiếp cận có cấu trúc sử dụng các câu hỏi PICO và quy trình Delphi hai vòng, các hướng dẫn năm 2025 phản ánh bằng chứng gần đây và sự đồng thuận của chuyên gia, nhằm cải thiện độ chính xác chẩn đoán, tăng cường kết quả điều trị và thúc đẩy thực hành lâm sàng nhất quán trên các hệ thống y tế đa dạng.

Những thay đổi chính so với phiên bản 2015:

• Loại bỏ phân loại phụ dựa trên tự kháng thể: Không còn khuyến cáo phân loại AIH thành type 1 và type 2 dựa trên ANA, SMA, LKM1 hay LC1 vì sự phân loại này không mang lại sự khác biệt có ý nghĩa lâm sàng hoặc yêu cầu chiến lược điều trị khác nhau.

• Cập nhật xét nghiệm tự kháng thể: Cho phép sử dụng xét nghiệm IIF trên tế bào HEp-2 và xét nghiệm ELISA như các phương pháp thay thế cho IIF truyền thống trên mô rodent.

• Tiêu chuẩn mô bệnh học mới: Tích hợp các tiêu chí của Nhóm Bệnh học AIH Quốc tế (IAIHG) để hỗ trợ giải thích sinh thiết gan một cách nhất quán và chuẩn hóa.

• Khung thời gian đánh giá đáp ứng linh hoạt hơn: Đánh giá đáp ứng sinh hóa hoàn toàn và đáp ứng không đủ trong khoảng 6-12 tháng, không còn cứng nhắc ở mốc 6 tháng.

• MMF là lựa chọn thay thế hàng đầu: Mycophenolate mofetil được công nhận là lựa chọn thay thế an toàn và hiệu quả cho azathioprine trong điều trị hàng đầu, với hiệu quả tương đương hoặc vượt trội và ít tác dụng phụ hơn.

• Budesonide không còn được khuyến cáo: Do lo ngại về an toàn và hiệu quả tổng thể.

• Khuyến cáo cụ thể cho trẻ em: Bao gồm hướng dẫn cho trẻ dưới 6 tuổi và trẻ có hội chứng chồng lấn AIH/PSC.

• Khuyến cáo chụp MRC: Cho tất cả trẻ em AIH và người trẻ tuổi có ứ mật hoặc không đạt đáp ứng sinh hóa hoàn toàn.

• Tầm soát bệnh tự miễn phối hợp: Tại thời điểm chẩn đoán AIH, tầm soát tất cả bệnh nhân cho bệnh tuyến giáp tự miễn và bệnh celiac.

• DEXA scan khi bắt đầu điều trị: Đánh giá loãng xương ở tất cả người lớn khi bắt đầu điều trị.

8.2. Cập nhật điều trị Viêm gan tự miễn (Autoimmune Hepatitis - AIH) từ BSG Guidelines 2025

Hướng dẫn của BSG được công bố tháng 4 năm 2025 trên tạp chí Gut, là bản cập nhật từ hướng dẫn năm 2011. Các điểm chính:

• Tập trung vào AIH ở người lớn nhưng cũng áp dụng cho thanh thiếu niên và trẻ lớn.

• Được phát triển bởi nhóm đa chuyên ngành.

• Mục tiêu hướng dẫn chẩn đoán và quản lý bệnh nhân AIH và các hội chứng biến thể.

8.3. Những điểm còn tranh luận và hướng nghiên cứu tương lai điều trị Viêm gan tự miễn (Autoimmune Hepatitis - AIH)

• Thiếu dấu ấn chẩn đoán đặc hiệu bệnh: Vẫn là một rào cản lớn.

• Phát triển thuốc chậm: So với các bệnh tự miễn khác, tiến độ phát triển các liệu pháp mới cho AIH còn chậm.

• Thiếu mô hình động vật phù hợp: Hạn chế nghiên cứu bệnh sinh.

• Ứng dụng trí tuệ nhân tạo (AI): Phương pháp học máy đang được phát triển để dự đoán đáp ứng điều trị.

• Nghiên cứu multi-omics: Cung cấp hiểu biết sâu hơn về bệnh sinh.

9. Kết luận và khuyến cáo cho thực hành lâm sàng trong điều trị Viêm gan tự miễn (Autoimmune Hepatitis - AIH)

Viêm gan tự miễn là một bệnh lý gan mạn tính phức tạp, đa dạng về biểu hiện lâm sàng và thách thức trong chẩn đoán. Sự ra đời của các hướng dẫn mới từ EASL và BSG năm 2025 đã mang đến những cập nhật quan trọng, đặc biệt là về chiến lược chẩn đoán và lựa chọn điều trị.

Những điểm chính cần ghi nhớ trong thực hành lâm sàng điều trị Viêm gan tự miễn (Autoimmune Hepatitis - AIH):

• Nghĩ đến AIH ở mọi bệnh nhân có men gan tăng không rõ nguyên nhân, đặc biệt khi có tăng IgG và tự kháng thể, cũng như ở mọi bệnh nhân xơ gan không rõ nguyên nhân.

• Sinh thiết gan vẫn là bắt buộc để xác nhận chẩn đoán, đánh giá mức độ hoạt động và giai đoạn xơ hóa, cũng như loại trừ các bệnh gan khác.

• Điều trị ức chế miễn dịch là chỉ định cho tất cả bệnh nhân có bệnh hoạt động, bao gồm cả xơ gan còn bù, và thường là suốt đời.

• MMF đã nổi lên như một lựa chọn thay thế hàng đầu cho azathioprine, với hiệu quả tương đương hoặc vượt trội và ít tác dụng phụ hơn.

• Budesonide không còn được khuyến cáo trong điều trị hàng đầu.

• Đánh giá đáp ứng cần được thực hiện trong khung thời gian linh hoạt 6-12 tháng.

• Tầm soát bệnh tự miễn phối hợp (tuyến giáp, celiac) và đánh giá loãng xương (DEXA) là các bước bắt buộc khi chẩn đoán.

• Trẻ em AIH cần chụp MRC để loại trừ PSC tiềm ẩn.

• Bệnh nhân có ứ mật cần được đánh giá AMA và MRC để phát hiện hội chứng chồng lấn.

• Theo dõi biến chứng (tăng áp lực tĩnh mạch cửa, HCC) ở bệnh nhân xơ gan.

Viêm gan tự miễn là một lĩnh vực đang phát triển nhanh chóng. Các bác sĩ chuyên khoa Tiêu hóa - Gan mật cần cập nhật thường xuyên các hướng dẫn mới và bằng chứng khoa học để tối ưu hóa chẩn đoán, điều trị và theo dõi cho bệnh nhân, hướng tới mục tiêu cải thiện chất lượng cuộc sống và kéo dài thời gian sống không cần ghép gan cho người bệnh.

Tin vui: Một nghiên cứu của Đại học Harvard (Mỹ), đăng tải trên Experimental and Therapeutic Medicine (2018), đã ghi nhận: Tinh dầu lá thông đỏ có khả năng gây ngừng chu kỳ tế bào ung thư gan HepG2 ở pha G2/M - hiệu quả phụ thuộc vào liều lượng. Đây là kết quả bước đầu trong phòng thí nghiệm, mở ra tiềm năng nghiên cứu sâu hơn về tác động tích cực của Tinh dầu thông đỏ với gan. Tinh dầu Thông đỏ trở thành giải pháp hỗ trợ: Tăng cường chức năng giải độc của gan; Bảo vệ tế bào gan trước nguy cơ tổn thương; Hỗ trợ phòng ngừa ung thư gan. Tinh dầu thông đỏ Edally Pine Needle Capsule với 98% chiết xuất Tinh dầu thông đỏ Hàn Quốc luôn đồng hành cùng bạn trong hành trình chăm sóc và bảo vệ lá gan.

Tìm hiểu thêm về sản phẩm tại: https://edallyhanquoc.vn/tinh-dau-thong-do-edally-han-quoc-new.html

Lưu ý: Sản phẩm này không phải là thuốc và không có tác dụng thay thế thuốc chữa bệnh.

Mọi thông tin chi tiết về sản phẩm cũng như chính sách đại lý xin vui lòng liên hệ edallyhanquoc.vn qua Hotline/Zalo: 0902.158.663 để được tư vấn và hỗ trợ nhanh nhất.

Tài liệu tham khảo:

1. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on the management of autoimmune hepatitis. Journal of Hepatology. 2025.

2. Gleeson D, Bornand R, Brownlee A, et al. British Society of Gastroenterology guidelines for diagnosis and management of autoimmune hepatitis. Gut. 2025;74(9):1364-1409.

3. International Autoimmune Hepatitis Group (IAIHG). Summary of the 5th International Autoimmune Hepatitis Group Research Workshop 2024. JHEP Reports. 2024;7(2):101265.

4. Autoimmune Hepatitis: A Diagnostic and Therapeutic Overview. Diagnostics. 2024.

5. Mycophenolate mofetil versus azathioprine as a first-line treatment for autoimmune hepatitis: a comparative systematic review and meta-analysis. BMC Gastroenterology. 2025.

6. Advances in the evaluation and treatment of autoimmune hepatitis. Current Opinion in Gastroenterology. 2024.

7. Autoimmune Hepatitis: Current and future therapies. Hepatology Communications. 2024.

8. AASLD Practice Guideline: Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis in Adults and Children. 2019.

9. Chinese guidelines for the diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis. 2021.

10. Autoimmune hepatitis in children: Guidelines of the Indian Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ISPGHAN). Hepatology International. 2025.