Điều Trị Bệnh Cầu Thận Ở Người Cao Tuổi Bằng Thuốc Ức Chế Miễn Dịch Có Gì Khác Người Trẻ Và Cần Chú Ý Gì?

Việc điều trị bệnh cầu thận ở người cao tuổi ngày càng trở nên phổ biến trong bối cảnh dân số già hóa. Tuy nhiên, đây cũng là nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao gặp phải biến chứng khi sử dụng thuốc ức chế miễn dịch (ƯCMD) do giảm chức năng sinh lý thận, gan, hệ miễn dịch và thường có nhiều bệnh lý đi kèm.

Vì vậy, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch trong nhóm tuổi này cần cá thể hóa, thận trọng và có chiến lược dự phòng hiệu quả nhằm tối ưu hóa hiệu quả điều trị mà vẫn đảm bảo an toàn. Trong thực hành lâm sàng chúng tôi nhận thấy có một số chẩn đoán và điều trị chưa phù hợp trên nhóm  bệnh nhân này. Vì vậy tôi có một số trao đổi như sau:

Người cao tuổi mắc bệnh cầu thận cần điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch có gì khác người trẻ và cần chú ý gì?

1. Chỉ định sử dụng thuốc ức chế miễn dịch ở người cao tuổi mắc bệnh cầu thận

Các bệnh cầu thận ở người cao tuổi có thể biểu hiện bằng hội chứng thận hư, hội chứng viêm thận, hoặc suy thận tiến triển.

Những thể bệnh thường gặp cần cân nhắc điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch bao gồm: viêm cầu thận tăng sinh màng, viêm cầu thận tăng sinh nội mạch, FSGS nguyên phát, viêm thận lupus ở người lớn tuổi và một số trường hợp IgA nephropathy có protein niệu >1g/ngày kèm giảm mức lọc cầu thận (KDIGO, 2021).

Tuy nhiên, quyết định sử dụng thuốc ức chế miễn dịch không chỉ dựa vào chẩn đoán mô học mà cần đánh giá toàn diện về nguy cơ tiến triển bệnh thận, tuổi sinh học (biological age), chức năng cơ quan, và đặc biệt là nguy cơ biến chứng nhiễm trùng, tim mạch và ung thư.

Trong một tổng quan gần đây, người cao tuổi có xu hướng đáp ứng kém hơn với corticoid và hay gặp các biến chứng như tiểu đường mới mắc, nhiễm trùng, loãng xương và sa sút trí tuệ nếu sử dụng thuốc liều cao kéo dài (Rovin et al., 2021; JASN, 2020).

2. Lựa chọn và chỉnh liều thuốc ức chế miễn dịch ở người cao tuổi mắc bệnh cầu thận

Trong điều trị bệnh cầu thận, corticoid vẫn là nền tảng chính, song cần điều chỉnh liều thấp hơn người trẻ và giảm nhanh hơn. Một khuyến cáo thực hành hợp lý là khởi đầu với prednisolone liều 0,5-0,75 mg/kg/ngày, giảm dần theo đáp ứng lâm sàng và protein niệu. Liều duy trì không nên kéo dài quá 3-4 tháng nếu không có tiến triển rõ rệt.

Các thuốc ức chế miễn dịch khác như cyclophosphamide, mycophenolate mofetil (MMF), tacrolimus hoặc rituximab có thể được lựa chọn tùy vào thể bệnh và mức độ tổn thương mô học.

Ở người cao tuổi mắc bệnh cầu thận việc lựa chọn và chỉnh liều thuốc ức chế miễn dịch như sau:

A. Cyclophosphamide đường uống nên dùng liều 1-1,5 mg/kg/ngày, tối đa 100 mg/ngày. Dạng truyền bolus (IV) mỗi 3-4 tuần (liều 500-750 mg/m²) thường an toàn hơn do tổng liều thấp hơn và giảm nguy cơ độc tủy.

B. MMF được sử dụng rộng rãi trong điều trị lupus, FSGS và IgA nặng, song dễ gây tiêu chảy và suy giảm bạch cầu trung tính ở người già. Liều khởi đầu nên là 500-1000 mg x 2 lần/ngày và theo dõi sát bạch cầu.

C. Tacrolimus cần dùng thận trọng do nguy cơ tăng huyết áp, độc thận, rối loạn đường huyết và rối loạn tâm thần. Mục tiêu nồng độ máu nên ở mức thấp hơn (4-6 ng/mL) so với người trẻ.

D. Rituximab là lựa chọn tốt ở người cao tuổi do ít độc tính, hiệu quả cao, đặc biệt trong FSGS kháng corticoid hoặc viêm thận lupus tái phát. Thường dùng liều 375 mg/m², 1-2 lần, cách nhau 1-2 tuần.

3. Biện pháp phòng ngừa và theo dõi ở người cao tuổi mắc bệnh cầu thận cần điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch

Bệnh nhân lớn tuổi đặc biệt dễ gặp các biến chứng khi dùng thuốc ức chế miễn dịch như nhiễm trùng, loãng xương, tiểu đường mới khởi phát, loạn thần, hoặc biến chứng tim mạch.

Do vậy, chiến lược dự phòng song song ở người cao tuổi mắc bệnh cầu thận cần điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch là bắt buộc:

Loãng xương: nên tầm soát mật độ xương trước điều trị, bổ sung canxi 1000-1200 mg/ngày và vitamin D3 800-1000 IU/ngày.

Nhiễm trùng cơ hội: dự phòng Pneumocystis jirovecii bằng TMP-SMX nếu dùng corticoid liều >20 mg/ngày >1 tháng hoặc dùng CYC; tiêm ngừa cúm, phế cầu, zona và viêm gan B trước khi dùng thuốc ức chế miễn dịch.

Dạ dày - tiêu hóa: dự phòng viêm loét bằng PPI nếu dùng corticoid dài ngày, đặc biệt ở bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày tá tràng.

Xét nghiệm theo dõi tối thiểu mỗi 2 tuần trong 1-2 tháng đầu gồm: công thức máu, creatinin, men gan, CRP, protein niệu và glucose máu.

4. Lời khuyên khi điều trị bệnh cầu thận ở người cao tuổi bằng thuốc ức chế miễn dịch

Tránh sao chép phác đồ điều trị của người trẻ sang người già một cách máy móc. Nên đánh giá kỹ lưỡng khả năng dung nạp và bệnh đi kèm trước khi quyết định.

Luôn hỏi bệnh kỹ: tiền sử ung thư, viêm gan B và C, tiền sử nhiễm trùng mạn, khả năng tuân thủ điều trị.

Giải thích kỹ cho bệnh nhân gia đình người bệnh về kế hoạch điều trị và những rủi ro có thể gặp

Nếu bệnh nhân lớn tuổi có yếu tố nguy cơ cao, hãy ưu tiên thuốc ít độc hơn như MMF hoặc rituximab, hoặc có thể chấp nhận điều trị bảo tồn không ức chế miễn dịch trong một số trường hợp không nguy cơ cao.

Luôn phối hợp với bác sĩ nội tiết, tiêu hóa, dinh dưỡng khi theo dõi điều trị dài ngày bằng corticoid hoặc thuốc độc tế bào.

5. Tư vấn cho người bệnh cao tuổi mắc bệnh cầu thận cần điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch

Bệnh nhân cần được thông tin đầy đủ về mục tiêu điều trị, lợi ích và rủi ro khi dùng thuốc ức chế miễn dịch. Giải thích rõ rằng việc dùng thuốc không thể “trị khỏi” hoàn toàn mà nhằm kiểm soát bệnh, ngăn ngừa suy thận và cải thiện chất lượng sống.

Cần nhấn mạnh vai trò của tái khám, làm xét nghiệm định kỳ, tuân thủ liều dùng và tự theo dõi các dấu hiệu bất thường như sốt, ho kéo dài, tiểu rát, đau đầu, tiêu chảy hoặc chảy máu bất thường. Việc giáo dục và hỗ trợ tâm lý nên được tiến hành song song với điều trị thuốc.

Tham khảo các sản phẩm chăm sóc sức khỏe chính hãng tại: https://edallyhanquoc.vn/thuc-pham-bao-ve-suc-khoe-edally-bh-han-quoc.html

Mọi thông tin chi tiết về sản phẩm cũng như chính sách đại lý xin vui lòng liên hệ edallyhanquoc.vn qua Hotline/Zalo: 0902.158.663 để được tư vấn và hỗ trợ nhanh nhất.

Tài liệu tham khảo:

1. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for Glomerular Diseases. Kidney Int. 2021;100(4):S1-S276.

2. Rovin BH et al. Treatment of glomerulonephritis in older adults: Balancing benefit and harm. J Am Soc Nephrol. 2020;31(2):220–232.

3. ERA-EDTA Nephrology Forum 2024: Management of immunosuppression in the elderly glomerular patient.

4. UpToDate. Immunosuppressive therapy in elderly patients with glomerular disease. Literature review current through May 2025.

5. Ponticelli C. Glomerular diseases in the elderly: current knowledge and management. Clin Kidney J. 2019;12(3):368–376.

6. KDIGO Glomerular Disease Guidelines 2021; ERA-EDTA 2024 Recommendations; UpToDate, 2025)

Nguồn: PGS.TS.BS Đỗ Gia Tuyển - Khoa Nội Thận - Tiết niệu Bệnh viện Đại học Y Hà Nội